冠状动脉慢性完全闭塞病变经皮介入治疗术后支架内再狭窄的影响因素分析

仲昕 李晨光 黄浙勇 刘学波 葛雷 钱菊英 葛均波

（复旦大学附属中山医院心内科，上海 200032）

冠状动脉慢性完全闭塞病变（chronic total occlusion，CTO）因其特殊的病理特点，较非CTO病变手术成功率低、操作复杂、并发症发生率高、远期预后不良，被称为介入手术治疗的“最后一块前沿阵地”［1］。药物洗脱支架（drug eluting stent，DES）的应用大幅降低了经皮介入治疗术（percutaneous coronary intervention，PCI）后的再狭窄率，所以DES已成为PCI开通CTO的常规选择，但采用DES开通CTO术后仍然可能发生再狭窄［2］。本研究以分析CTO回访病例的临床资料、冠脉造影影像资料等来探讨置入DES治疗CTO后发生支架内再狭窄（in－stent restenosis，ISR）的影响因素，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2004年1月—2009年12月在我院行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG）手术并成功开通冠状动脉且接受造影随访的129例CTO患者。

1．2 研究方法 CAG随访后，根据是否发生再狭窄将患者分为再狭窄组及非再狭窄组，比较两组一般资料以及影像学表现等方面的差异。对所有患者术后即时及随访期间所行CAG的结果进行CAAS QCA（quantitative coronary angiography）分析。记录最小管腔直径、参照管腔直径和管腔狭窄率。

1．3 统计学处理 采用Epidata及SPSS 18．0软件进行数据录入和分析。计量资料以±s表示，计数资料以百分数（%）表示。计量资料比较采用方差分析和独立样本t检验，计数资料比较采用卡方检验或Fisher精确检验。采用Logistic回归分析患者术后发生ISR的影响因素。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

对129例患者行靶血管冠脉造影随访，发生ISR者24例。再狭窄组和非再狭窄组年龄、性别、吸烟史、高血压史、参照血管直径等方面差异均无统计学意义。再狭窄组有既往心肌梗死史患者的比例明显高于非再狭窄组（P＝0．036），即时最小管腔直径（minimal lumen diameter，MLD）明显小于非再狭窄组（P＝0．038），差异有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 再狭窄组和非再狭窄组临床基线资料比较n（%）

两组在血管迂曲度、闭塞端外形、血管钙化程度、是否为靶血管开口闭塞、侧枝循环有无、是否累及分支、病变是否成角、是否合并3支病变方面的差异均无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表2 再狭窄组和非再狭窄组CAG病变特征比较n（%）

对年龄、性别、吸烟史等20个影响因子进行多因素Logistic逐步回归分析，结果见表3。

表3 影响CTO病变患者术后发生ISR的多因素分析

3 讨 论

PCI术后发生ISR的问题长期以来一直备受关注。BMS时代开展的多个大规模临床随机研究表明，与单纯PTCA相比，支架术可显著降低CTO的再狭窄率，但BMS再狭窄率仍然很高，影响远期效果，DES大幅降低了PCI术后ISR［3］。

本研究中单因素分析（P＝0．036）及多因素分析（P＝0．045，OR＝3．268，95%CI为 1．025～10．418）发现，既往心梗病史为CTO病变植入药物支架后发生ISR的负性预测因素。Giglioli等［4］的研究结果表明，急性心梗支架置入术后患者再狭窄率高达42．3%，可能与术后开通靶血管后低估血管直径而引发的支架节段性扩张不良相关。同样，CTO病变开通时也存在低估血管直径的可能。

本研究中单因素分析（P＝0．038）及多因素（P＝0．049，OR＝0．071，95%CI为0．005～0．985）分析发现，即时MLD为发生ISR的独立负性预测因素。最小管腔往往反映了术后即时支架的扩张情况。既往很多研究［5］通过冠脉血管内超声检查发现，术后最小管腔的直径会影响再狭窄的发生。本研究样本量少，且存在选择偏倚，故得出的结论恐未具普遍意义；另外，研究者对于病变特征的判断在一定程度上受经验影响。

［1］ Stone GW，Kandzari DE，Mehran R，et al．Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries：a consensus document：part I［J］．Circulation，2005，112（15）：2364－2372．

［2］ Matsumi J，Saitos，et al．Progress in the retrograde approach for chronic total coronary artery occlusion，a case with successful angioplasty using CART and reverse－anchoring techniques 3years after failed PCI via a retrograde approach［J］．Catheter Cardiovasc Interv，2008，71（6）：810－814．

［3］ Rahel BM，Suttorp MJ，Laarman GJ，et al．Primary stenting of occluded native coronaryarteries：Final results of the Primary Stenting of Occluded Native Coronary Arteries（PRISON）study［J］．Am Heart J，2004，147（5）：e22．

［4］ Giglioli C，Valente S，Marqhei M，et al．An angiographic evaluation of restenosis rate at a six－month follow－up of patients with ST－elevation myocardial infarction submitted to primary percutaneous coronary intervention［J］．Int J Cardiol，2009，131（3）：362－369．

［5］ Takebayashi H，Kobayashi Y，Mintz GS，et al．Intravascular ultrasound assessment of lesions with target vessel failure after sirolimusmus－eluting stent implantation［J］．Am J Cardiol，2005，95（4）：498－502．