利妥昔单抗治疗难治及复发性血栓性血小板减少性紫癜的疗效和安全性

崔 静，朱铁楠，邹 农，陈 苗，赵永强

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院血液科，北京 100730

血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)是一种少见的致命性疾病，其典型临床表现包括Moschcowitz's五联征:血小板减少、微血管溶血性贫血 (microangiopathic hemolytic anemia，MAHA)、神经学异常、肾损害及发热。血小板减少、破碎红细胞和乳酸脱氢酶 (lactate dehydrogenase，LDH)升高往往足以提示 TTP的可能。血浆置换是TTP的首选和主要治疗方法，自血浆置换应用以来，患者的生存率由低于10%增加到80%［1］。尽管血浆置换对大部分患者有效，但仍有1/5～1/3的患者对血浆置换疗法反应不佳，即使在血浆置换治疗后获得缓解的患者中，也有约30%的患者可出现复发［2］。

有研究显示，血浆中血管性血友病因子裂解酶(von Willebrand factor cleaving protease，vWF－CP)ADAMTSl3活性的减低或受抑制与TTP的发病有关。ADAMTSl3缺陷引起高分子量vWF多聚体形成，从而导致血小板聚集和微血管血栓的形成［3］。目前认为TTP患者血液中存在抗vWF－CP的自身抗体，从而造成vWF－CP缺乏。这种自身免疫性提示针对减少B细胞的数量或活性的治疗可能会减少蛋白酶抑制剂的生成，从而有效地治疗该类疾病。利妥昔单抗是人鼠嵌合型抗CD20单抗，它能与B淋巴细胞上的CD20结合，通过抗体依赖的细胞毒作用 (antibodydependent cell－mediated cytotoxicity，ADCC)、补体依赖的细胞毒作用 (complement－dependent cytotoxicity，CDC)或直接效应杀伤细胞，它对B细胞的清除作用可持续 6～9个月［4］。

国外文献报道利妥昔单抗可有效治疗复发、难治的TTP患者，被推荐用于复发或难治性TTP的挽救性治疗［5－7］。本研究回顾性分析了北京协和医院血液科2010年10月至2011年8月收治的3例难治及复发性TTP患者的临床资料，评价了利妥昔单抗治疗难治及复发性TTP的疗效及安全性。

对象和方法

对象 2010年10月至2011年8月北京协和医院收治的难治、复发性TTP患者3例 (难治性2例，复发性1例)，均为女性，中位年龄29岁 (22～65岁)。特发性TTP 2例，妊娠相关性TTP 1例。3例患者均有血管内溶血性贫血 (血涂片见破碎红细胞)和血小板减少。2例有中枢神经系统症状，包括意识障碍和脑梗塞。3例患者均有不同程度的肾损害，表现为血尿、蛋白尿或肌酐轻度升高。患者的临床和实验室特征见表1。

诊断标准 TTP诊断基于临床五联征:发热、微血管病性溶血性贫血 (可见破碎红细胞)、血小板减少、神经系统受损、肾功能损害。诊断TTP必须至少具备的2条标准是微血管病性溶血性贫血和血小板减少，同时排除其他引起血小板减少和微血管病性溶血性贫血的疾病，如抗磷脂综合征和弥漫性血管内凝血。难治性TTP:持续性血小板减少 (血小板计数＜150×109/L)或每日血浆置换连续7 d后LDH仍然升高。复发性TTP:TTP治疗完全缓解30 d再次出现TTP的急性发作。

表1 3例难治、复发性TTP患者的临床和实验室特征Table 1 Clinical and laboratory features of three patients with refractoryand/or relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura

实验室检查 血、尿常规，网织红细胞计数，外周血涂片，直接抗人球蛋白试验，生化检查，包括血清谷丙转氨酶、天门冬氨酸氨基转移酶、LDH、直接和间接胆红素、尿素氮、肌酐。感染指标的筛查，如肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒 (epsteinbarr virus，EBv)等。自身抗体系列的筛查如抗核抗体、抗双链脱氧核糖核酸 (double－stranded deoxyribonucleic acid，ds－DNA)抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体 (antineutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)、抗磷脂抗体等。凝血功能检查，包括凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原和D－二聚体，血ADAMTS活性及抑制物检测。

治疗方案 利妥昔单抗每周375 mg/m2，连续2～4周。

结 果

例1患者采用血浆置换治疗 (1.5 L/d，连续3 d，此后1 L/d，共5 d)，血浆置换第4天，神志恢复正常，血小板升至123×109/L，5 d后，再次出现血小板下降，给予大剂量静脉免疫球蛋白 (20 g/d×5 d)并联合口服泼尼松 ［1 mg/(kg·d)］无明显疗效，血小板最低降至5×109/L，遂每周加用利妥昔单抗375 mg/m2，共给药2次。患者在利妥昔单抗治疗后的第7天血小板升至104×109/L，其后持续正常。

例2患者妊娠29周诊断为TTP，予静脉免疫球蛋白 (20 g/d×5d)联合地塞米松 (10 mg，每天12次)治疗，血小板一过性升至60×109/L后又降至15×109/L。患者于孕31周终止妊娠，继续应用足量激素、静脉免疫球蛋白及促血小板生成素皮下注射治疗，血小板波动于22×109/L～45×109/L，给予利妥昔单抗 (每周375 mg/m2，共4次)、间断输注新鲜冰冻血浆，同时继续予泼尼松 ［1 mg/(kg·d)］、环磷酰胺 (CTX，0.6 g/周×3次)治疗。利妥昔单抗首剂使用后第12天，患者血小板升至256×109/L，肌酐降至正常。

例3患者应用血浆置换 (1.0～1.5 L/d×5次)、静脉免疫球蛋白 (20 g/d×5 d)及口服泼尼松［1 mg/(kg·d)］治疗后完全缓解，6个月后TTP复发，给予新鲜冰冻血浆输注并联合甲基泼尼松龙40 mg/d治疗后患者症状无改善，并出现嗜睡，头颅CT发现新发脑梗塞灶，遂予利妥昔单抗 (每周375 mg/m2，共4次)联合血浆置换 (2 L/次×3次)。在利妥昔单抗使用第4天，血小板升至150×109/L，神经系统症状改善。

3例患者出院后激素规律减量至停用，例2患者加用吗替麦考酚酯胶囊并每45 d预防性输注新鲜冰冻血浆。中位随访12个月 (9～12个月)，3例患者疾病均无复发。

讨 论

TTP是血液科急症，死亡率高。血浆置换疗法作为TTP的标准治疗，大大改善了患者的预后，使90%的患者获得缓解［8］。然而，TTP复发较常见，此外约30%～50%的患者尽管每日行血浆置换治疗仍会发生不明原因的疾病进展。对这些复发或难治的TTP患者，目前尚无标准治疗方案。一项病例荟萃分析结果表明，利妥昔单抗治疗难治性患者的完全缓解率可达88%，在复发TTP中，所有患者均获得完全缓解［9］。

本组3例患者，例1血浆置换治疗有效，但治疗过程中出现疾病进展，予静脉免疫球蛋白和激素治疗无效;例2予以静脉免疫球蛋白、足量激素和血小板生成素治疗无显效。例1和例2均属难治性TTP，例3属复发病例。3例患者应用利妥昔单抗治疗均获得完全缓解。利妥昔单抗一般耐受性良好，尽管大多数患者在首次使用时出现轻度至中度的输液相关反应，包括发热、畏寒、乏力、恶心、头痛、皮肤瘙痒和皮疹等，但通常是可逆的，与利妥昔单抗治疗相关的严重不良事件和潜在致命不良事件罕见。Millward等［10］报道了1例年轻女性 TTP患者在首次输注利妥昔单抗后突然出现急性呼吸衰竭和心源性休克。本组3例患者在使用利妥昔单抗过程中均未出现明显不良反应，在随访过程中，亦未观察到因免疫球蛋白水平下降导致的相关感染事件发生。

TTP根据有无明显诱因可分为特发性和继发性，特发性TTP无特殊病因，与体内产生抗ADAMTSl3抗体有关;继发性TTP主要见于自身免疫性疾病、造血干细胞移植后、恶性肿瘤、妊娠相关、药物应用和感染等。在成人特发性TTP中，约33%～90%可检测出 ADAMTSl3抗体［11－12］。最近的一项病例荟萃分析研究提示，在难治或慢性复发性的特发性TTP患者中，95%存在有ADAMTSl3抗体，其中87%的患者ADAMTSl3活性＜10%，其余患者ADAMTSl3活性在 10% ～40%之间［13］。该研究发现ADAMTS13抑制物阳性和严重ADAMTS13缺乏 (＜5%正常活性)有助于预测患者对利妥昔单抗的治疗反应。ADAMTS13抑制物阳性和严重ADAMTS13缺乏对利妥昔单抗治疗TTP的完全缓解的预测值均达99%。本组3例患者ADAMTS13均严重缺乏 (其中2例ADAMTS13活性水平为0%)，2例患者为ADAMTS13抑制物阳性，3例患者在使用利妥昔单抗治疗后均获得完全缓解，同样支持这一结论。

尽管利妥昔单抗治疗难治、复发的TTP疗效确切，但是持续缓解时间尚不确定。本组3例患者随访时间为9～18个月，均无复发。但本组病例数少，随访时间短，为进一步评价利妥昔单抗治疗TTP的远期疗效及安全性需要延长随访时间。Chemnitz等［6］对12例使用利妥昔单抗治疗的TTP患者进行随访，中位随访时间49.6个月 (11～97个月)，9例患者无疾病生存，3例患者复发，复发患者再次使用利妥昔单抗治疗仍然有效，随访期内无相关不良反应发生。由于ADAMTS13活性降低与抑制物持续存在是 TTP 复发的危险因素［14－15］，研究显示在 ADAMTS13活性＜10%的缓解期TTP患者采用利妥昔单抗预防性输注可预防TTP的复发［16］。关于利妥昔单抗维持治疗的频率及剂量目前尚无统一意见。

利妥昔单抗用于治疗血浆置换难治或复发的特发性TTP疗效显著，但是否可作为TTP的标准一线治疗目前尚无定论。一项英国多中心非随机、前瞻性、历史对照Ⅱ期临床研究对40例TTP急性发作期患者 (34例首发/6例复发)入院3 d内给予利妥昔单抗每周375 mg/m2×4次并联合血浆置换+激素，结果显示与历史对照组 (未使用利妥昔单抗)相比，患者 (非ICU)住院时间及复发率 (10%比57%)显著降低［17］，该研究提示利妥昔单抗在部分TTP患者可考虑用于一线治疗。

利妥昔单抗治疗TTP的具体剂量和疗程目前尚存有争论，现今通常采用的借鉴于非霍奇金淋巴瘤患者的标准给药方案 (每周375 mg/m2×4次)可能并非必要。由于利妥昔单抗治疗TTP的目标是清除自身反应性B细胞克隆而不是破坏大量肿瘤细胞，小剂量利妥昔单抗治疗TTP可能已足够。国内外多个研究报道提示，小剂量利妥昔单抗治疗其他自身免疫性疾病效果明显，例如，500 mg低剂量利妥昔单抗24周两次用于治疗类风湿关节炎［18］，应用利妥昔单抗100 mg，每周1次，连续4周治疗原发性免疫性血小板减少症效果良好［19－20］。本组3例患者均在使用利妥昔单抗治疗1～2次后即获得完全缓解，提示小剂量利妥昔单抗亦可能有效治疗TTP。

总之，利妥昔单抗具有良好的耐受性，能有效治疗难治性或慢性、复发性、特发性TTP，尤其对于ADAMTS13缺乏和抗体阳性的患者。目前，虽然血浆置换仍是TTP的一线治疗方案，但由于血浆置换可导致出血、感染等相关并发症，此外血源紧张亦限制了其临床应用。利妥昔单抗治疗TTP具有高度有效性和安全性，部分TTP患者可考虑用于一线治疗，但血浆置换联合利妥昔单抗或单用利妥昔单抗治疗特发性TTP比单用血浆置换疗法是否更具优势，尚需要延长随访时间和大规模的临床随机对照试验来证实。

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