严重胸部创伤病死率的相关因素分析

刘 云，都定元，胡 旭，夏道奎，向小勇，周继红，刘朝兵

1三峡大学第一临床医学院胸心外科，湖北宜昌443003

2重庆市急救医疗中心，重庆 400014

3重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆 400016

4第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所创伤、烧伤、复合伤国家重点实验室，重庆 400042

严重胸部创伤 (severe chest trauma，SCT)是创伤致死的重要原因之一，也是仅次于颅脑损伤的重要死亡原因，胸部创伤直接导致的死亡占创伤死亡的25%，其引起的并发症与另外25%的死亡有关［1-2］。目前国内外关于SCT救治结局的研究多为单因素分析，而关于影响SCT病死率的多因素分析尚未见报道。本研究采用回顾性研究方法，对影响SCT病死率的相关因素进行分析，以期为临床预防和治疗提供依据。

资料和方法

资料来源 2006年1月至2009年4月在重庆市急救医疗中心收治的SCT患者807例。纳入标准:(1)致病惟一因素为创伤;(2)符合SCT诊断标准;(3)胸简明损伤定级标准 (abbreviated injury scale，AIS)评分≥3分;(4)伤后72 h内入院救治。排除标准:(1)合并伤后溺水;(2)爆炸伤合并有毒气体吸入;(3)合并药物中毒或氧中毒;(4)原有心血管病和慢性肝、肾功能障碍史;(5)伤前原有肺部感染治疗未愈或长期慢性肺部疾病史;(6)入院时已死亡。最终确定777例符合标准的患者纳入本研究。

诊断及评分标准 创伤严重程度评分依据简明损伤定级标准 (2005版)［3］进行评分。多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS)诊断标准参照王今达等［4］的诊断标准。

方法 采用第三军医大学野战外科研究所研制的“创伤数据库系统”录入病例资料，建立创伤病例数据库。所有777例入选患者中，死亡58例，病死率为7.46%，死亡组平均年龄为47.24岁 (16～88岁)，生存组平均年龄为45.31岁 (10～93岁)。依据以往研究中得出的传统SCT病死率或生存率相关或可能相关危险因素作为影响SCT病死率可能相关的独立危险因素 (计15项)分别进行计数和赋值:存活与否 (Y)、年龄 ＜60岁 (X1)、性别(X2)、受伤原因 (X3)、多发伤 (X4)、血气胸(X5)、失血性休克 (X6)、MODS(X7)、急性呼吸窘迫 综 合 征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)/呼衰 (X8)、肺部感染 (X9)、合并严重脑外伤 (X10)、腹腔脏器损伤 (X11)、心包积液或填塞 (X12)、格拉斯哥昏迷评分 (Glasgow coma scale，GCS)(X13)、胸AIS值 (X14)、损伤严重度评分(injury severity score，ISS)(X15)。

统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，对15项可能影响SCT病死率的相关因素进行单因素检验筛选，将选定的目标危险因素作为自变量 (X)再进入多因素逐步Logistic回归分析，比值比 (odds ratio，OR)赋予95%可信区间 (95%CI)表示，同时控制检验效能 (power≥0.80)以避免假阴性的可能，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

单因素分析筛选检验结果 SCT选定的目标相关因素分别为:年龄 (X1，χ2=5.461，P=0.019)、多发伤 (X4，χ2=4.429，P=0.035)、失血性休克(X6，χ2=100.998，P ＜ 0.001)、MODS(X7，χ2=63.616，P ＜0.001)、ARDS/呼衰 (X8，χ2=56.561，P＜0.001)、肺部感染 (X9，χ2=5.680，P=0.009)、合并严重脑外伤 (X10，χ2=31.657，P＜0.001)、腹腔脏器损伤 (X11，χ2=17.738，P＜0.001)、心包积液或填塞 (X12，χ2=13.380，P＜0.001)、GCS值(X13，t=14.797，P＜0.001)、胸 AIS值 (X14，t=11.583，P＜0.001)、ISS值 (X15，t=7.919，P＜0.001)(表1、表2)。死亡组中，ISS值≥20的患者占87.93%，ISS值≥20的患者病死率高达18.96%(51/269)，较ISS值＜20组患者的病死率显著增高(P＜0.001)，损伤严重程度分值越高，病死率越高(表3)。

表1 胸部创伤后死亡相关因素的单因素Pearson卡方检验Table 1 Risk factors of the mortality of severe chest trauma(Pearson's monovariate Chi-square test)

表2 创伤评分比较 ()Table 2 Comparison of trauma score()

表2 创伤评分比较 ()Table 2 Comparison of trauma score()

GCS:格拉斯哥昏迷评分;AIS:简明损伤定级标准;ISS:损伤严重度评分;与生存组比较:at=14.797，P＜0.001;bt=11.583，P＜0.001;ct=7.919，P＜0.001GCS:Glasgow coma scale;AIS:abbreviated injury scale;ISS:injury severity score;at=14.797，P＜0.001;bt=11.583，P＜0.001;ct=7.919，P＜0.001 compared with survival group

分组Group n X13:GCS X14:胸AIS X14:Thorax AIS X15:ISS生存组Survival group 719 14.21±2.23 3.31±0.636 17.55± 9.757死亡组Death group 58 6.71±3.80a 4.71±0.899b 39.71±21.12c

表3 ISS值与病死率的关系Table 3 Relationship between ISS value and mortality

多因素Logistic回归分析结果 将单因素分析中有显著意义的12个因素经多因素Logistic回归分析，对定性指标进行数量化方法来分级，数量化=0为参照组 (表4)，结果发现7个有价值的因素 (表5)，分别为:年龄 ＜60岁 (X1)、失血性休克 (X6)、MODS(X7)、肺部感染 (X9)、腹腔脏器损伤(X11)、GCS值 (X13)、胸 AIS值 (X14)。其中，影响SCT病死率的最终独立危险因素有5个:失血性休克 (X6，B=1.710，OR=1.291，P=0.001)、MODS(X7，B=3.453，OR=1.028，P ＜ 0.001)、肺部感染 (X9，B=2.396，OR=10.941，P＜0.001)、腹腔脏器损伤 (X11，B=1.542，OR=1.210，P=0.005)、胸 AIS值≥4(X14，B=0.487，OR=1.622，P＜0.001);影响SCT病死率的保护因素有2个:年龄≤60岁 (X1，B=－0.035，OR=0.962，P=0.01)、GCS值≥12(X13，B= －0.635，OR=0.320，P＜0.001)。

讨 论

SCT占胸部创伤的20%，其致死率各报道不一致(4%～10%)，差异的原因主要与统计的病例数或诊断标准不尽相同有关［2］。本研究777例患者，死亡58例，病死率为7.46%，与以往文献报道相近。

本研究提示，在SCT这种严重创伤条件下，失血性休克是影响SCT病死率的重要独立因素。休克发生时微循环严重障碍，交感-肾上腺髓质系统兴奋，血管紧张素Ⅱ、加压素、血栓素、白三烯内物质增多都促进血管收缩，导致组织低灌流和细胞缺氧，ATP生成显著减少，引起重要器官和细胞功能紊乱。随着休克进入难治期，弥散性血管内凝血、重要器官功能衰竭甚至多系统功能衰竭的发生严重地威胁患者生命。胸部严重创伤时各种炎症细胞在炎症细胞趋化因子作用下聚集于肺、黏附于肺泡毛细血管内皮，释放氧自由基、蛋白酶和炎性介质等损伤肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞［5-6］，导致免疫功能受损，极易引起肺部、胸腔感染，由肺内炎症细胞为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤加重是引起其通透性进一步增高、肺水肿的病理基础。根据美国胸科学会 (American College of Chest Physicians，ACCP)和危重病学会 (Society of Critical Care Medicine，SCCM)的研究［7］，机体对感染性因素的全身炎症反应一旦启动，可以不依赖原发因素，而循自身规律发展并不断放大，从而引发全身性炎症反应综合征 (systemic inflammatory response syndrome，SIRS)→急性肺损伤 (acute lung injury，ALI)→ARDS→MODS的过程。虽然本组Logistic多因素分析中没有提示ARDS是影响SCT病死率的独立危险因素，但ARDS与肺部感染、MODS的发生密切相关，仍然不可忽视其对SCT死亡率的作用。积极治疗预防ARDS的发生发展，可以有效地控制影响SCT病死率的独立危险因素MODS、肺部感染的发生率。合并腹腔脏器损伤的诊断比较困难，容易漏诊，特别是闭合性腹部损伤，常因早期体征不明显、血流动力学变化不大、早期影像学检查没有阳性发现而被忽视，最后出现不可逆转的休克、弥散性血管内凝血而死亡，腹腔脏器损伤也是影响SCT救治结局的重要因素。本研究发现，年龄≤60岁是影响SCT病死率的保护因素，提示年龄亦是影响SCT预后的重要因素。年龄＞60岁的老年人体质弱，多合并有慢性病，重要脏器功能趋于衰退，对创伤的承受能力差，肺活量降低，而胸外伤使肺和胸廓的顺应性进一步下降，从而使潮气量和肺泡有效通气量明显减少，气体弥散发生严重障碍，导致急性呼吸衰竭，各种并发症的发生率也较高［8-9］。

表4 有关因素及数量化分级Table 4 Quantitative classification of relevant factors

表5 胸部创伤后死亡相关因素多因素Logistic回归方程逐步迭代分析结果Table 5 Multivariate Logistic regression test for the mortality of severe chest trauma

本组数据表明，SCT死亡组GCS评分低于存活组，胸AIS、ISS评分均高于存活组。死亡组中，ISS值≥20的患者占87.93%，ISS值≥20的病死率高达18.96%，损伤严重程度分值越高，病死率越高，与国内外相关研究报道相同［10］，而不同于以往研究的是，ISS值≥20并非影响SCT病死率的相关因素［11］。ISS本身不能充分反映多脏器伤的情况以及伤员自身因素对伤情和预后的影响［12］:(1)不能反映分值相同但伤情不同的实际差异;(2)不能反映同一区域单一伤与多发伤的区别;(3)不能充分反映脑外伤的严重度及腹部多脏器伤和多发性骨折的伤情;(4)对穿透伤的评定尚不完善;(5)对不同区域的损伤给予相同的权重;(6)没有考虑患者年龄、耐受力和伤前伤后生理状态等因素对死亡的影响［13-14］。本研究中，胸AIS值≥4是影响 SCT病死率的独立危险因素，AIS虽然不是用来评价病死率或致命性的一种方法，但是Bake等［15］在1974年应用AIS时发现创伤病死率与AIS值关系密切。GCS评分能反映患者伤情，是一个较好的院内评分方案，GCS评分逐渐上升，是病情好转的标志，被广泛用于创伤临床和研究工作，本研究中发现GCS≥12是影响SCT病死率的保护因素。

随着临床观察和病例数的积累，不可避免还会有不同于传统SCT研究而符合我国地域、时代差异的其他独立危险因素的出现，有待进一步的总结和分析，针对这些独立相关因素制定有效的治疗方案是降低SCT病死率的关键。

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