严重交通多发伤的急诊救治分析

谢健

随着社会经济的发展，机动车数量急剧增加，交通事故伤害已成为全球重大公共卫生问题，每年有超过100万人死于交通事故[1]，而中国连续多年居世界第一。严重交通创伤常为多发伤，具有伤情复杂，诊治棘手，致死、致残率高，医疗费用高等特点。对患者的早期救治措施是否及时、得当对预后至关重要。广西壮族自治区人民医院急诊科作为广西应急救援中心，担负一定的交通伤出诊和救治任务。如何提高严重交通多发伤的抢救成功率成为急诊外科必须面对的问题。笔者整理并分析了2008年6月～2011年12月收治的35例交通事故伤患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 共35例（男25例，女10例）严重交通伤患者，年龄15～73岁，平均41岁。病程30min～3h，平均1.5h。均为多发伤，其中颅脑损伤21例，颌面、颈部严重创伤3例，腹部损伤18例，胸腹联合伤8例，脊柱、骨盆骨折10例，四肢骨折15例，两处脏器损伤20例，3处以上脏器损伤15例，所有患者创伤严重度评分(ISS)≥16分。

1.2 救治措施 35例患者均由我科出诊接回并首诊处理。在事故现场参照修正创伤评分（RTS）快速检伤分类。现场急救遵循“先复苏后固定、先止血后包扎、先重伤后轻伤、先救治后运送”的原则[2]。保持呼吸道通畅，迅速建立静脉通道补液，维持生命体征平稳。查体按“CRASH PLAN”的顺序进行以避免遗漏，即由心脏(C)-呼吸(R)-腹(A)-脊柱(S)-头颅(H)-骨盆(P)-四肢(L)-动脉(A)-神经(N)[3]。及时处理伤口，迅速控制体表活动性出血，优先处理危及生命的损伤(如急性心包填塞、气道阻塞、张力性气胸或血气胸等）。对于脑组织、肠管外露、四肢骨折，先予简单牢固的外固定。观察意识变化，妥善处理颅脑伤。按照病情由重到轻的顺序组织转远，途中注意保持体位和监测生命体征。送达急诊室后开启绿色通道，再次全面体检和按ISS进行二次病情评估，同时尽快完善3大常规、血生化、血气分析、床边B超、X线、螺旋CT、诊断性胸腹腔穿刺等检查。采取的主要措施有：行气管插管接呼吸机辅助呼吸13例，环甲膜穿刺2例，行深静脉穿刺置管术32例，行胸外心肺复苏术8例，行电除颤6例，行胸腔闭式引流术8例，行伤口加压包扎止血32例，行骨折外固定15例，行清创缝合伤口20例。

2 结果

35例严重交通伤患者中，安全转运33例，治愈29例，自动出院2例；现场死亡1例，转运途中死亡1例，急诊室死亡2例。早期死亡原因为脑疝、心脏破裂、失血性休克及严重肝、脾破裂。26例患者在伤后2～6h内实施确定性手术方式（见表1）。

表1 手术方式

3 讨论

由于严重交通伤大都属多发伤，常是多系统、多脏器损伤同时存在，并且至少有1处可能危及生命，ISS≥16分。其具有各种损伤形式共存，机体生理功能紊乱、病理变化复杂，感染、休克、多器官功能障碍综合征(MODS)等并发症发生率高，抢救重点和顺序难以短时间确定，容易漏诊误诊，病死率高等特点。而急诊科作为应对交通伤员的排头兵，急诊救治措施是否得当直接影响患者的预后。笔者认为首要任务是早期快速诊断出致命伤并在最短的时间内优先救治，力争在抢救时间窗（伤后1h）内让伤员得到及时、有效的治疗。

3.1 良好的指挥调度 接到求救电话后应迅速了解事故现场情况（包括伤员数量、年龄、事故发生的地点、伤情严重程度等）。超过3个伤员的应立即启动紧急预案，及时向科领导和医务部汇报情况，必要时请求政府相关部门协调配合，同时备足抢救设备和药品。出诊急救人员在接到指令后5min开出救护车，除完成现场救护外，还要及时向科领导汇报事故现场情况，由科领导负责协调院内的救治环节（包括伤员的分流和专科协作事宜等），保证抢救工作有序展开，重伤员得到及时、专业的救治。

3.2 反复伤情评估的意义 严重交通伤的救治过程中至少要进行3次伤情评估，即初次评估(事故现场)、二次评估(患者抵达急诊室)和再次评估(抢救治疗过程中)[4]。事故现场，笔者采用操作简便的改良创伤评分（RTS）进行院前评估，RTS由呼吸频率、血压评定、Glasgow昏迷指数相加而成。分值越低，病情越严重，≥11分划为轻伤，4～10分为重伤，≤3分为极危重伤。本组病例RTS＜11分，平均（8.14±2.53）分。患者到达急诊室后再次进行全面细致的体格检查，采用相对全面客观的创伤严重度评分(ISS)行院内评估。ISS是在简明创伤分度（AIS）基础上将人体分为6个区域：头颈(包括颈椎)、颌面、胸部(包括胸椎)、腹部(包括腰椎)、四肢(包括骨盆)、体表，将前3个严重受损部位的最高AIS编码的平方数值相加所得。通常把＜16分定为轻伤，≥16分定为重伤，＞25分定为严重伤。本组病例ISS值＞16分，平均（33.12±9.92）分。根据评分结果可安排抢救重点和先后次序，能合理利用医疗资源，提高急救效率（特别是对成批量的交通伤患者），从而减少重伤员在现场的滞留时间[5]。文献报道严重多发伤的漏诊率高达16.19%[6]，主要原因是被一些表面创伤或容易察觉的伤情所迷惑，而忽视隐蔽、深在的更严重的创伤，或某些症状和体征早期表现不明显而未引起重视，或患者神志不清无法诉说伤情、医生缺乏经验等的创伤。反复进行伤情评估，强调重复查体和有针对性的辅助检查，能克服首诊过程中的思维缺陷，避免主观漏诊因素，及早发现并重点治疗致命伤，从而减少医患纠纷的发生。

3.3 加强和重视急救人员的规范化培训 急诊科作为医院的窗口单位，代表医院的形象和应急救援水平。而交通伤的急救过程牵扯面广、涉及人员多、讲求快速反应，对医护人员的技术和心理提出更高要求。因此，急诊科应根据自身实际建立详细的创伤急救流程，平时有计划地开展交通伤急救知识和技能培训（包括气管插管、环甲膜穿刺、深静脉穿刺置管、伤口的快速止血与三角巾包扎、骨折的外固定与搬运、简易呼吸机的使用等），进行专门协作训练（如双人CPR、脊椎损伤患者的搬运等）及心理学、急诊重症监护(EICU)专项知识的学习。转运途中注意体位正确，加强监测护理，注意防颠簸、防跌落、防窒息，同时确保抢救工作不中断。只有培养稳定、有经验的创伤急救队伍，切实提高综合急救水平和现场应变能力，辅以有效的心理疏导，才能做到临危不乱，有条不紊的展开各项救治，从而降低伤员的致残率和病死率。

3.4 重视院前急救和规范急诊室救治 医护人员到达现场后先评估环境，确保自身安全的前提下将伤员移至安全地带，进行RTS评分和快速检伤分类。伤情的轻重程度以卡片颜色来区分，绿色代表轻伤；黄色代表中度伤；红色代表重伤；黑色代表死亡。现场救治的基本原则本着救命高于治伤，采取有效措施进行生命支持，优先处理致命伤。具体如下：气道堵塞、低氧血症者予以口咽通气管、气管插管、环甲膜穿刺等开通气道；心跳呼吸骤停者，立即行有效的心肺复苏(CPR)，电除颤；休克、血压偏低者予静脉留置针快速扩容补液；开放性损伤有活动性出血者予无菌敷料加压包扎或止血带止血，后者要做标识注明时间，注意定时松开；四肢骨折者予夹板外固定，不强求一定复位；颈部受伤及昏迷者予颈托保护颈椎、颈髓。转运时注意选择体位和搬运技巧，如昏迷呕吐者取平卧位以免窒息；耳、鼻脑脊液漏者应取引流位且不填塞；休克者应抬高头和下肢以增加回心血量。对于脊柱骨折者应用铲式担架或由3～4人共同以手平托放至硬式担架上，头部躯干保持直线位以防继发性损伤。送达急诊室后立即开通绿色通道，边抢救边做进一步检查，同时进行ISS评分。要求尽量少搬动患者，尽快完成实验室检查、床边心电图、B超、X线检查。根据血压、中心静脉压、尿量调节输液速度，伤后4～6h应予针对性的足量抗生素。适当调整开放性伤口或骨折的包扎固定物，注意减少不必要的查看。对可疑胸腹部损伤者常规行胸、腹腔穿刺。对呼吸困难持续不改善者果断行气管插管，必要时接呼吸机辅助通气，及早采用呼气末正压通气(PEEP)纠正低氧血症。对颅恼损伤可能有脑疝者，快速静滴20%甘露醇降颅内压。生命体征初步平稳后由医护人员陪同行CT、MRI等检查。笔者认为，院内急救要以挽救生命为先，强调抢救、诊断、治疗同时进行。严密监控生命体征，有效控制休克进展，注意查找隐匿性损伤（如不典型骨折、盆腔、腹膜后出血、胰腺、十二指肠伤等），将某些辅检（如血常规、B超、CT等）作为某些脏器损伤保守治疗的监测手段，随时根据新情况或原有伤情的变化重新评估病情，及时调整诊治思路（既要讲究全面考虑，又要突出轻重缓急），及早发现任何一个潜在的器官功能障碍并率先治疗。另外对非控制性失血性休克者，采取限制性液体复苏策略使平均动脉压(MAP)达70mmHg、中心静脉压(CVP)6～8cmH2O即可，控制出血后再进行积极容量复苏，这样既能保证重要脏器的血供，又能减少对机体代偿机制及内环境的扰乱。

3.5 严重交通伤的急诊手术原则 严重交通伤病情严重，恶化迅速，损伤后不同器官的病理生理反应彼此叠加并相互影响，不允许频繁搬动做过多的辅助检查，稍有延迟就可能失去存活的救治机会。只要具备手术指征，笔者都主张简化术前准备，在充分复苏的同时果断实施救命性手术，至于精确的损伤脏器定位有待术中明确，不可一味强调血压升至正常才手术，因为只有手术止血才能根本解决难以控制的大出血。在“挽救机体生命第一，保存器官功能第二”的原则下，优先处理最威胁生命的创伤，先控制出血、阻止污染，必要时采用非常规手段[7]。根据受伤器官的重要性排定顺序，一般先胸部其次颅脑、腹部，最后四肢、脊柱，全面探查后按轻重缓急的程度依次完成手术。对血气胸影响呼吸的可先行胸腔闭式引流术。颅脑外伤若有脑疝形成则首先处理，若合并胸、腹腔脏器损伤、失血性休克者，则必须在抗休克的同时施行开胸、剖腹探查术，术中注意检查膈肌、后腹腔、盆腔等。四肢开放性骨折急诊手术可在开胸、剖腹探查术结束时进行。脊柱骨折伴有骨折移位、脊髓损伤的应及早手术。手术方式立足简单有效，一般以止血、减压、引流和修复为主，术前备好足够的血液制品，手术时间尽量缩短，应做到快、准、稳，有时需要多科室分组协同手术，尽可能在一次麻醉下同台解决主要问题。至于病情相对较缓，费时且专科性强的问题留待全身情况改善后行二次手术解决(如没有伤及大血管、重度污染的四肢骨折者宜先行外固定或牵引，待病情稳定后再行内固定术)。

综上所述，对于严重交通多发伤患者，急诊救治过程必须注重以上每个环节，既要全面考虑，又要兼顾重点，平时注意加强规范化培训，积极贯彻损伤控制的外科理念，才能降低病死率和最大限度地维护患者的生理功能。

[1]彭振仁，杨莉，刘勇，等.2000～2009年南宁市道路交通伤害的时间分布分析[J].广西医学，2011，33(5)：523-526.

[2]吴金华.大批车祸伤的院前急救与护理[J].中国当代医药，2010，17(30)：110-l13.

[3]张连阳.多发伤的紧急伤情评估策略[J].创伤外科杂志，2010，12(1)：1-3.

[4]Platzer P,Hauswirth N,Jaindl M,et a1.Delayed or missed diagnosis of cervical spine injuries[J].J Trauma,2006,61(1):150-155.

[5]Rana AR,Drongowski R,Breckner G,et a1.Traurnatic cervical,spine injuries:characteristics of missed injuries[J].J Pediatr Surg,2009,44(1):151-155.

[6]杨帆，胡崭，白祥军，等.多发伤早期诊疗中漏诊原因分析[J].创伤外科杂志，2010，12(1)：15-18.

[7]梁位流，梁文辉.损伤控制性技术在急诊外科的应用[J].中国现代医生，2010，48(7)：123-124.