药师干预门诊处方抗菌药物不合理使用情况分析与体会

陆清溪 陆 群 石 禹 顾 薇 陈晓群

(江苏省南通市第三人民医院药剂科 226006)

抗菌药物是临床最常用的药物之一，在治愈并挽救了患者生命的同时，也出现了抗菌药物的不合理应用，导致了许多不良后果。同时也造成医学资源的浪费，更增加患者的经济负担，为此卫生部办公厅定自2011年至2013年，在全国范围内开展抗菌药物临床应用专项整治活动［1］。笔者所在医院的药学部门积极响应本次活动，为本医院抗菌药物合理使用的管理，尤其是对本次抗菌药物专项整治活动起到了重要推进作用。本文通过回顾性对门诊抗菌药物处方的不合理用药情况进行有针对性的干预，为考察我院门诊抗菌药物不合理用药情况及药师干预方法的有效性，对门诊处方抗菌药物进行抽查分析，总结问题和经验，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2011年6月～2013年7月，每月5，l5，25日3d抗菌药物处方各20张，共计1560张，样本覆盖门诊各科室。

1.2 方法 依据《处方管理办法》，《新编药物学》(第16版)，《抗菌药物临床应用指导原则》，药品说明书及相关文献对处方不合理用药情况进行审核。

2 结果

2.1 (干预前)抽查门诊抗菌药物处方共计1560张，不合理用药共386处。其中2011.6～2012.6

2.2 (干预后)不合理用药257处，占不合理用药总数的 66.58%。2012.7～2013.7不合理用药129处，占不合理用药总数的的33.42%。

2.3 不合理用药项目 主要包括选药不合理，用法用量不合理，用药疗程不当，配伍或联合用药错误，选用溶媒不当等。药师干预前后门诊抗菌药物不合理用药处方情况分别详见表1

表1 临床药师干预前后我院门诊抗菌药物不合理用药处方分类统计(2011.6～2013.7)

3 不合理用药处方分析

3.1 选药不合理问题此类问题为不合理用药项目的主要问题，本类错误干预前后占不合理问题比例均为30%以上。主要存在指征不明确使用抗菌药物，如诊断为普通感冒、上呼吸道感染、腹泻等疾病，医生都习惯选用抗菌药物，其实上呼吸道感染基本上都是由病毒所致，非感染性腹泻使用抗菌药物也没有任何作用。再如扁桃体炎症选用第三代头孢菌素，其实应首选青霉素，使用第三代头孢菌素是不符合《抗菌药物临床应用指导原则》。还有对刚出生婴儿使用一代头孢菌素，新生儿期由于肾功能尚不完善，而一代头孢菌素主要经肾脏排泄，为了防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生，避免使用一代头孢菌素，或减量应用［2］。

3.2 用法用量不合理主要体现在抗菌药物每日给药次数方面，如5%葡萄糖注射液+头孢呋辛2 g静脉滴注，1次/d。头孢呋辛是时间依赖性药物。它的抗菌作用与药物浓度不是线性关系.而与抗菌药物浓度维持在细菌MIC之上的时间T有关，抗菌后效应较短或没有抗后效应，消除半衰期短，应分2～4次给药。医生为了方便患者，将1 d的总量1次输液，不能维持有效的血液浓度，容易造成耐药性。

3.3 配伍或联合用药错误 如克林霉素联用罗红霉素，两者作用机制基本相同，都是主要作用于细菌核糖体508亚基，由于两者竞争核糖体上的结合靶位，产生药理性拮抗，所以不宜联合应用，以免降低疗效。又如蒙脱石散剂用抗菌药，两者同时服用，抗菌药可被蒙脱石散剂吸附随粪便排出体外，且蒙脱石散剂在肠道形成保护膜，使抗菌药不能发挥作用。正确的用法是先使用抗菌药，2～3 h后再使用蒙脱石散剂，对此处方应注明，否则将减少吸收，降低疗效。重复用药的现象屡有发生，如红霉素联用阿奇霉素等，重复使用同类药并无相加或协同作用，反而会加重毒副反应。

4 讨论

4.1 选好切入点，认真开展处方点评及药事管理考核等干预措施药剂科应根据抗菌药物专项整治活严格监测医院科室抗菌药物使用种类，使用率，病原学送检率，DDD值，以及药敏试验等情况，重视发挥药师在药学服务中的作用。充分利用药师对抗感染药物的熟知和应用上的优势.从选药，疗程，联用等多方而认真细致地对处方的质量进行每日审核，发现问题处方立即进行整改并登记在册，每月由业务副院长，医务科，门诊主任及药师联合对全院处方进行抽查点评工作，点评结果由药剂科以药事管理考核与药事管理通报及药讯的形式下发临床各科室，同时由临床药师写出分析报告并督促整改。

4.2药师干预临床需要的素质 通过抗菌药物专项整治活动及多年门诊处方管理工作的开展，笔者深刻体会到药师除应具备系统的药学知识外，还必须具备一定的临床知识与专业方向知识。例如在处方点评时要掌握其常见感染的病原菌及其耐药菌如产超广谱β－内酰胺酶(ESBLs)和头孢菌素酶(AmpC酶)细菌耐药机制及预防对策等。目前临床上大部分的医务人员对药师提出处方存在问题需要修改的工作比较理解，也很支持。因此，药师应该不断提高交流沟通的艺术性。除此之外临床发现问题的能力、重视实践负责的态度、有问必答的精神、临床思维能力的培养、知识水平的不断沉淀等都是药师应具备的专业素质［3］。

4.3 充分利用信息化的手段 在本次药师干预处方的同时，也深刻体会到，只有充分利用信息化手段才能实现抗菌药物临床精细化管理。例如通过信息化的手段才能准确统计临床科室使用抗菌药物的各项指标;利用电子处方(医嘱)系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理;对清洁手术预防用药的品种选择用药时机和疗程进行电子化控制等。而以上的这些功能通过人工的手段则是不可能完成的。

4.4 提供用药咨询，提高临床合理用药水平 在门诊设立用药咨询窗口，由高年资药师或临床药师担任日常工作，负责解答医务人员和患者在用药过程中的疑虑和问题，药剂科定期开办合理用药专题系列讲座，邀请临床医护人员参加，通过药师主动的与医护人员联系交流，提高合理用药水平。

以上分析结果显示:药师干预后我院门诊抗菌药物处方不合理用药现象明显减少，但要完全杜绝抗菌药物不合理用药现象还任重而道远。随着医院药学工作逐步从以药品供应，药品调剂为主向以临床药学服务为主转移，药学服务已成为医院药学的发展方向。药师在不断提高自身素质的同时，还需与临床医护人员建立有效的沟通协作方式，才能全面提高处方质量，切实为患者提供安全，有效，合理的药物［4］。

［1］卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发［2011］56号.

［2］许成.儿科门诊处方抗菌药物不合理使用分析［J］.淮海医药2012，5(30):265 ～266.

［3］张鹏，刘荣，文友民.我院临床药师制工作模式的实施体会［J］.海南医学2011，22(5):130 ～132.

［4］昊珉.门诊处方抗感染药物不合理应用的临床分析［J］.中国农村医学杂志 2011，3(9):46～47.