CPM机辅助康复训练造成股骨干骨折1例

孔彬管英

(贵州省六盘水市水城矿业总医院骨四科 553000)

康复训练在骨折及手术后病人的整个治疗过程中，起着举足轻重的作用，它直接关系到患者肢体及关节功能的恢复，临床上已广泛应用cpm功能锻炼机辅助行康复训练。2012年6月，我院在应用cpm功能锻炼机辅助训练时，发生1例股骨干骨折，现报告如下。

1 病例资料

1.1 患者，男性，25岁，因“摔伤致右大腿疼痛、活动受限3+小时”于2012年5月14日拟“右股骨干骨折”(图一)收入骨外科。

图2

图3

图4

1.2 既往史 1年多前因外伤伤及右大腿，诊断右股骨骨折，曾行内固定手术治疗;骨折痊愈后，于2012年3月行右股骨内固定取出手术治疗，好转出院。又于2012年5月扛重物时摔伤，再次造成原部位骨折而入院。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及接触史;否认“高血压、糖尿病、心脏病”等病史，无输血史;无已知食物、药物过敏史，预防接种史不详;无吸烟饮酒史;无粉尘、有毒、放射性物质接触史，无冶游史。否认家族中有肿瘤、高血压病、糖尿病、遗传性疾病患者。入院时测量:T36.5°C、P82 次/分、R20 次/分、BP130/82mmHg，查体:右大腿中段肿胀，可见假关节形成，外侧中段见20cm长陈旧性手术疤痕，局部压痛叩痛明显，可扪及确切骨擦感、闻及骨擦音，右膝关节因疼痛拒动，右足背动脉搏动可，肢端血运、感觉好。脊柱无畸形，无活动受限，棘突无压痛，无直接、间接叩击痛。余肢未见明显异常。入院后实验室检查:血常规:白细胞 10×109/L、红细胞 5.15×1012/L、中性粒细胞6.99 ×109/L、血红蛋白159g/L、血小板236 ×109/L;电解质:钾3.80mmol/L、钠142 mmol/L、氯106.1mmol/L、钙2.43mmol/L;肾功能:尿素氮3.37 mmol/L、肌酐69 mmol/L;血淀粉酶 31u/L;总蛋白 68.4g/L;葡萄糖 6.16mmol/L;C反应蛋白6.44mg/L;二氧化碳结合率22.4 mmol/L;心电图:窦性心律。入院诊断:右股骨干骨折。治疗:入院后即在局麻下行右胫骨结节骨牵引术，置6kg重量持续牵引。开放通路静脉用药，七叶皂苷钠消肿(能提高静脉张力，加快静脉血流，促进淋巴回流，改善血液循环和微循环，保护血管壁的作用);维生素C具有抗氧化、保护细胞、在体内可参与氧化还原反应。积极完善术前检查，各项指标均未见明显异常，排除手术禁忌症后，于2012年5月22日在连续硬膜外麻醉下行“右股骨干中下段切开复位钛板内固定术”(图二)，术中出血约500ml，术后安返病房。术后予以加强营养、换药;静脉使用甘露醇消肿，棓丙脂改善微循环等对症治疗。并嘱患者应尽早行床上肌肉的等长运动锻炼及除手术部位上下两个关节的主动ROM。医嘱于2012年6月3日行cpm机辅助康复训练，每日两次，30分钟/次。6月18日行cpm机锻炼时，患者突感右大腿疼痛剧烈，并有断裂声，立即停止cpm机。查:患者无发热、畏寒，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无腹痛、腹胀等不适。生命体征平稳，心、肺、腹未见明显异常，右大腿中上段稍肿，未扪及确切骨擦感，肢端血运及感觉正常。予以急查右大腿X片，结果回示:右股骨上段骨折(骨折部位为原骨折钢板内固定的上方，为新鲜骨折)(图三)。又于2012年6月20日在连续硬膜外麻醉下行“右股骨干上段切开复位钛板内固定术 +人工骨植骨术”(图四)，术中出血约500ml，术后安返病房。术后仍予以加强营养、换药，甘露醇消肿，棓丙脂改善微循环等对症治疗，再次指导患者行床上肌肉的等长运动锻炼及除手术部位上下两个关节的主动ROM。两周后指导患者仍在床上做主动ROM(未再予cpm机辅助训练)。术后三周患者要求出院，详细进行功能锻炼的指导及告知注意事项后，于2012年07月13日，办理出院手续。

就我院这例行cpm机辅助功能锻炼造成股骨干骨折的病例，暂未见到类似报道，现将其发生的可能原因分析如下。

2 原因分析

2.1 患者方面存在的可能因素

2.1.1 排除病理性骨折 既往史、术前检查都显示患者无其他引起骨的原发疾病的因素，不存在发生病理性骨折得可能。

2.1.2 患者有近两年的骨折治疗史。其患肢活动较健侧少，存在骨质差、骨密度减低的可能性大，骨折发生的机率高。

2.1.3 行训练前，与患者解释沟通不到位，且未全程陪同，患者自行调节cpm机的运行角度、时间、速度等，存在骨折发生的危险。

2.1.4 患者做训练时，体位会随cpm机的运动发生改变，造成作用力位置偏移，导致骨折发生的可能。

2.1.5 患者两次骨折属暴力骨折，股骨干可能存在隐秘性的不完全骨折，遭受较轻的外力，也可能导致骨折的发生。

2.2 实际操作与实际运用方面存在的可能因素

2.2.1 前面提到患者有近两年的骨折治疗史。其患肢活动较健侧少，存在骨质差的可能，发生骨折的系数大，而医生又无检查骨密度测定的意识，工作存在疏忽。

2.2.2 医护沟通欠缺，加之对cpm机参数及模式认识不足，训练前未对角度进行调节，存在起始角度过大或每日增加角度过大，患肢无一适应的过程，存在骨折发生的可能。

2.2.3 行训练前，未按患者下肢长度对支撑杠杆进行调整，大小腿固定位置偏移，作用点改变，造成骨折的可能。

2.2.4 cpm机放置位置有误，未能使患肢膝关节与机器夹角处在同一水平线，患肢脚与水平线未呈90度，也存在作用力偏移，从而发生骨折的可能。

2.3 工作责任心与经验方面存在的可能因素。

2.3.1 缺乏工作责任心，相对经验不足。对异常情况的出现(如患者身体随cpm机的运行而有使体位改变，造成作用力的偏移;固定带松动;患者有痛感等)未能引起重视，及时发现进行处理。

2.3.2 尽可能使用专职医护人员行机械辅助的物理治疗，以减少cpm机使用前、中、后存在发生骨折的风险系数。

3 讨论

3.1 20 世纪70年代初，加拿大医生Salter R B.提出了连续被动活动，即CPM理论。CPM指连续被动活动，是一种新的生物学概念，即在连续被动活动作用下，加速关节软骨及周围的韧带和肌腱的愈合和再生。Salter R B.就软骨再生及关节周围组织的修复而言，认为早期间断活动效果优于制动，而连续被动活动又优于间断活动。由于骨骼肌易疲劳，不能坚持长时间的主动活动，故提出了连续被动活动。

3.2 cpm机是以持续被动活动理论为基础，通过模拟人体自然运动，激发人的自然复原力，发挥组织代偿作用，进行关节功能恢复训练的一种仪器。它具有帮助手术后肢体恢复活动功能，使恢复后的关节活动自如。它适用于不同身高的患者，可按不同的腿长对支架及关节活动角度进行调节，达到康复训练的目的，调节范围大，操作简单，尽管有许多优点，但只有在正确认识，正确使用cpm机的前提下，才能发挥其作用，提高使用效果。

3.2.1 使用前的准备

3.2.1.1 据患者患肢大小腿的长度，调节cpm机杆的长度，拧紧旋钮。

3.2.1.2 将患者患肢放于cpm机支架上，患肢的脚和脚套要套实，与水平线呈九十度。患肢脚到膝关节距离要与脚套到机器夹角的距离相等，患肢膝关节与机器夹角要处于同一水平线，并将患者的大小腿缚于cpm机上。

3.2.2 一般使用方法

3.2.2.1 训练角度 从小角度(0 －30 度)开始，逐步增加活动度(每日增加10度)，直至病人的最大耐受程度。

3.2.2.2 使用时间 在术后24小时后开始使用，每日2－4次，30－60分钟/次，一般使用2－3周。

3.2.2.3 运行速度 由慢到快，循环周期调节在0.75－8分钟，膝关节速度可调0－4度/秒。

3.2.3 改进使用方法 对膝关节伸直障碍的患者，延长cpm机活动杆使实际起始角度小于零度，再按一般使用方法使用(对膝关节伸直或屈曲障碍的患者来说，当cpm机运行到患者能耐受伸直或屈曲的最大或最小角度时，暂停2－5秒后，在继续运行)。

3.2.4 使用范围 包括关节内骨折、长骨干骨折、经切开复位内固定术、创伤性关节炎、关节挛缩等等。

3.2.5 注意事项

3.2.5.1 在应用cpm机前向患者讲解注意事项和治疗过程中可能出现的情况，讲解功能锻炼的作用，争取患者主动配合，愉快接受治疗。

3.2.5.2 在使用前一定要调节好杆件的长度，拧紧旋钮，肢体摆放符合要求，上好固定带，防止肢体离开机器支架，从而不能达到要求的活动角度。

3.2.5.3 应用cpm机应关闭负压吸引管，停机时再放开，防止负压作用使吸引管内液体回流造成感染发生，使用过程中有伤口渗血、疼痛等不良反应时要及时停机，并积极处理。

3.2.5.4 应用cpm机过程中，增加角度要循序渐进，速度有慢到快，以病人能够接受为宜，从而减少患者的不舒适感。

我院在此病例发生前，一直都认为利用cpm机辅助行康复训练是较简易、安全、有效的手段。希望通过此例病例的报道，可以引起医务人员思想上的重视，吸取教训，不断总结，将发生危险与可能的系数减到最小，使cpm功能锻炼机发挥最大的功效，更好的服务于患者。