改良胆肠Roux－en－Y吻合术在治疗恶性梗阻性黄疸中的疗效观察

胆肠吻合术是一种胆汁内引流术式，对于恶性梗阻性黄疸治疗有重要作用。传统Roux－en－Y胆肠吻合术在临床开展时间较长，众多临床研究报道［1］，传统Roux－en－Y胆肠吻合术存在很多术后并发症，影响患者术后生活质量，比如起引流作用的肠袢蠕动缓慢，造成术后胆汁淤积，返流性胆管炎等疾病发生率较高。多年来外科医师不断探索更符合生理结构和可获得更佳疗效的术式［2］，比如空肠的矩形瓣吻合口、空肠的插入式吻合、等。笔者于2009年1月至2013年1月选取42例恶性梗阻性黄疸患者为研究对象，对比观察了改良与传统胆肠Roux－en－Y吻合术的疗效，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择42例恶性梗阻性黄疸患者为研究对象，随机均分为观察组和对照组各21例，观察组患者男13例，女8例，年龄56～78岁，平均（62．4±3．3）岁；原发疾病：胰头癌9例，胆囊癌6例，胆管癌4例，壶腹癌2例；术前胆红素水平为（268．7±85．7）μmol／L。对照组患者男11例，女10例，年龄54～78岁，平均（62．1±3．2）岁；原发疾病：胰头癌10例，胆囊癌5例，胆管癌5例，壶腹癌1例；术前胆红素水平为（272．6±83．4）μmol／L。所有患者术前 CT影像学检查均提示不同程度的肝内外胆管扩张。两组患者在性别、年龄以及原发疾病等一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0．05）。

2 治疗方法 所有患者入院后常规诊疗处理。对照组患者行传统胆肠Roux－en－Y吻合术。常规切除胆囊，于Treitz韧带远端约15cm处切断空肠，全层缝合封闭远端，之后切开横结肠系膜，经结肠前上提远端空场，将胆总管或肝总管断端在距空肠断端5cm处行端侧吻合。最后，将远端空肠与近端空肠在距胆肠吻合口30cm处行端侧吻合，保证吻合口约5cm，以免术后吻合口狭窄。关闭横结肠系膜，放置引流管，清洗腹腔，逐层关腹。

观察组患者行改良Roux－en－Y胆肠吻合术。常规切除胆囊，在距Treitz韧带约20～30cm处上提空肠，于系膜对侧做一纵向切口长约4cm，与胆总管、肝总管行侧侧吻合，距胆肠吻合口30～40cm处的两空肠袢行侧侧吻合，吻合口口径约5cm。距胆肠吻合近端5cm处，用7号线穿过输入袢肠壁系膜缘将输入袢，结扎，结扎松紧适度要适当，既保证肠腔关闭又不影响血供。关闭横结肠系膜，放置引流管，清洗腹腔，逐层关腹。

3 观察指标 比较两组患者手术时间、术后肠功能恢复时间、住院时间，分别于术前、术后1d、3d和7d监测胆红素水平变化，随访有无术后返流性胆管炎等并发症发生等情况，反流性胆管炎主要表现为上腹疼痛不适、畏寒、发热、黄疸。

4 统计学方法 采用统计学软件SPSS17．0进行数据分析，计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示，组间比较采用t检验、方差分析和χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组患者手术时间、术后肠功能恢复时间以及住院时间比较：观察组患者手术时间、肠功能恢复时间、住院时间，相比对照组均明显缩短，比较差异均有统计学意义（P＜0．05），见表1。

表1 两组患者手术时间、术后肠功能恢复时间以及住院时间比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术后肠功能恢复时间以及住院时间比较（±s）

注：与对照组比较，＊P＜0．05

组 别 n 手术时间（min）肠功能恢复时间（d）住院时间（d）观察组 21 53．7±12．4＊ 3．1±0．8＊ 12．1±1．6＊对照组 21 74．5±14．9 4．6±1．2 15．2±1．9

2 两组患者术后总胆红素水平变化比较：观察组和对照组患者手术后总胆红素水平与术前比较延续逐渐降低，两者比较差异有统计学意义（P＜0．05）。观察组患者术后胆红素水平下降幅度与对照组比较无明显差别，比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表2。

表2 两组患者术后总胆红素水平变化比较（¯±s）

表2 两组患者术后总胆红素水平变化比较（¯±s）

注：与术前比较，＊P＜0．05

组 别 n 术前 术后第1d 术后第3d 术后第7d观察组 21 268．7±85．7 173．1±62．0＊ 102．3±42．3＊ 72．4±22．3＊对照组 21 272．6±83．4 169．3±62．4＊ 103．5±44．6＊ 71．5±23．6＊

3 两组患者术后随访情况比较：两组患者术后无因手术而死亡的病例，无术后胆漏。观察组患者术后无反流性胆管炎的发生（0%），而对照组患者术后有3例发生反流性胆管炎，发生率为14．29%，比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

讨 论

胆肠吻合术是一种胆汁内引流术，将胆总管或肝管和空肠上段作“Y”形吻合，手术操作比较复杂、费时，是治疗各种原因引起的胆道良、恶性梗阻，比如胆道疾病或胰腺疾病等常见手术方式。

传统Roux－en－Y吻合术在临床应用多年，可有效解除胆道梗阻，缓解患者黄疸症状，可做到在一定程度上改善恶性梗阻性黄疸患者的生活质量。近年来，人们逐渐发现传统Roux－en－Y吻合术存在很多术后并发症，尤其是反流性胆管炎，其上腹疼痛不适、畏寒、发热、黄疸等不适症状给患者带来痛苦。有研究报道［3］，传统Roux－en－Y吻合术术后反流性胆管炎发生率可高达30%左右。本组资料结果显示，传统Roux－en－Y胆肠吻合术式发生反流性胆管炎的发生率为14．29%，虽低于文献报道，但明显高于观察组（0%）。笔者认为，传统Roux－en－Y吻合术术后发生反流性胆管炎的原因可能与横断空肠导致空肠蠕动传导连续性受到破坏，导致胃肠蠕动减慢，而且输入袢和输出袢蠕动协调性不一致，增加了反流性胆管炎及胆道感染的可能性；另外手术操作范围肠段蠕动缓慢，肠液不能得到就是排除，肠道菌群失衡，也增加了胆道逆行感染的可能性［4］。

因此，众多临床工作者开始不断探索新的手术方法，以期在实现传统Roux－en－Y吻合术手术效果的基础上，尽可能减少术后并发症的发生。笔者应用改良的胆肠Roux－en－Y吻合术治疗恶性梗阻性黄疸与传统进行比较，术后随访发现无一例反流性胆管炎发生。明显低于传统术式组（14．29%），比较差异有统计学意义（P＜0．05）。改良的胆肠 Roux－en－Y吻合术不切断空肠，而是以延肠道纵轴行纵行切口，然后输入袢和输出袢之间行侧侧吻合，不破坏肠道蠕动的传导；而且在空肠输入袢进行不影响肠道血供的结扎，但是可是实现阻断肠内容物进入肠道的目的［5］，这样既可以有效引流胆汁，促进肠内容物排空，避免或减轻反流，可以显著降低胆道逆行感染的发生率。另外，改良的胆肠Roux－en－Y吻合术不切断肠管，减少了腹腔感染的机会。因此，改良的胆肠 Roux－en－Y吻合术与传统Roux－en－Y胆肠吻合术式相比，术式易行，手术时间缩短，术后肠道功能恢复较快，可提高患者术后生活质量，尤其适用于高龄患者、营养状况差患者、或恶性肿瘤无法根治而行姑息性手术的患者。本研究结果显示，改良术式组患者手术时间（53．7±12．4min）、肠功能恢复时间（3．1±0．8d）、住院时间（12．1±1．6d），相比传统术式组（74．5±14．9min、4．6±1．2d、15．2±1．9d）均明显缩短（P＜0．05）。而且改良术式组和传统术式组患者手术后总胆红素水平与术前比较延续逐渐降低（P＜0．05）。改良术式组患者术后胆红素水平下降幅度与传统术式组比较无明显差别，比较差异无统计学意义（P＞0．05）。提示改良的胆肠Roux－en－Y吻合术的减黄效果与传统Roux－en－Y吻合术无明显差别［6］。

另外，笔者认为在行改良Roux－en－Y吻合术时，应该特别注意的是因输入袢结扎不全或术后再通导致的肠内容物逆行进入胆道而引起感染。笔者体会，结扎时要尽量结扎完全，可在术中观察一段时间，若肠管无血运障碍便可。

综上所述，改良胆肠Roux－en－Y吻合术手术简单，减黄效果良好，术后恢复快，适用于无法行肿瘤根治性手术的恶性梗阻性黄疸患者。

［1］ Pohl J，May A，Aschmoneit I，et al．Double－balloon endoscopy for retrograde cholangiography in patients with choledochojejunostomy and Roux－en－Y reconstruction［J］．Z Gastroenterol，2009，47（2）：215－219．

［2］ 邓 漾，韩天权，吴卫泽，等．胆管空肠Roux－Y吻合术后胆道感染发生的原因［J］．肝胆胰外科杂志，2007，19（5）：281－284．

［3］ Tanaka S，Matsuo K，Matsumoto H，et al．Clinical outcomes of Roux－en－Y and Billroth I reconstruction after adistal gastrectmy for gastric cancer：What is the optimal reconstructive procedure［J］．Hepatogastroenterology，2011，58（105）：257－262．

［4］ 郑宝珍，陈 中，倪家连，等．两种不同胆肠吻合术式治疗恶性梗阻性黄疸疗效分析［J］．中国误诊学杂志，2011，11（34）：8412－8413．

［5］ 乔立柱，张学文，姜 涛，等．结扎空肠输入段胆管空肠Roux－en－Y吻合术的临床应用［J］．中国实用外科杂志，2008，28（1）：47－49．

［6］ 陈 中，倪家连，刘鲁岳，等．改良胆肠吻合术在治疗高龄恶性梗阻性黄疸患者中的应用研究［J］．中国现代普通外科进展，2010，13（12）：954－956．