氟康唑对真菌性鼻窦炎术后术腔黏膜上皮化的影响

廖敏

(贺州市人民医院耳鼻咽喉科，广西贺州542899)

氟康唑对真菌性鼻窦炎术后术腔黏膜上皮化的影响

廖敏

(贺州市人民医院耳鼻咽喉科，广西贺州542899)

目的探讨氟康唑对真菌性鼻窦炎术后术腔黏膜上皮化的影响及辅助治疗效果。方法2010年6月至2012年5月我科收治真菌性鼻窦炎患者96例，随机分为对照组与实验组，实验组于鼻内镜术后采用0.2%氟康唑溶液进行灌洗治疗，而对照组采用生理盐水进行灌洗，灌洗溶液用量均为100 ml/次，疗程3个月；两组第四次灌洗前、术腔上皮化后取得的上颌窦或筛窦腔黏膜标本进行光镜观察。结果实验组与对照组术腔黏膜上皮化时间分别为(58.5±12.7)d和(65.2±10.3)d，两组比较差异具有统计学意义(t=2.839，P=0.006)。第四次灌洗前和术腔黏膜上皮化后，患者鼻腔黏膜组织中杯状细胞增生、炎性细胞浸润、间质水肿改善、黏膜下腺体增生改善情况均优于对照组；术后6个月的随访显示实验组和对照组的治愈率分别为89.6%、62.5%，两组比较差异具有统计学意义（χ2=9.584，P=0.002）。结论鼻内镜术后应用氟康唑局部灌洗有助于术腔黏膜的上皮化及残留真菌的清除，疗效确切，是辅助治疗真菌性鼻窦炎较为理想方法之一。

氟康唑；真菌性鼻窦炎；鼻内镜；局部灌洗

近年来，真菌性鼻窦炎(Fungal sinusitis)的发病率呈逐年增加的趋势，可能与抗生素和激素药物的滥用、患者全身或局部免疫力降低以及诊断技术（如鼻内镜检查、组织病理学、微生物学以及放射学技术）的发展和提高有关[1]。Messerklinger根治术的创伤小，手术视野清晰，可保护鼻腔、鼻窦的正常黏膜组织及其邻近结构，降低手术并发症的发生率[2]。但受解剖因素影响，对于上颌窦外侧及底壁的病变，内镜下清除不够彻底，且术后下鼻道造口容易狭窄、闭锁，致使引流不畅、通气不佳，影响预后[3]。本研究对2010年6月至2012年5月我科收治的96例真菌性鼻窦炎患者行鼻内镜手术并术后氟康唑灌洗治疗，效果满意，报道如下：

1 资料与方法

1.l一般资料收集2010年6月至2012年5月我科收治的真菌性鼻窦炎患者96例。研究对象均为真菌性鼻窦炎病变且无前期手术史，排除嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎、囊性纤维病、原发性黏膜纤毛结构及功能障碍及全身免疫性疾病。临床表现：头面部疼痛、鼻塞不通、流脓涕、涕中带血、擤出豆渣样有臭味碎屑或团块。鼻内镜下检查：鼻黏膜存在充血肿胀者69例、鼻中隔偏曲37例、中鼻道存在脓性分泌物65例、鼻腔外侧壁向内膨隆6例、中鼻道或鼻底有灰黄色或黑褐色豆渣样物9例。所有病例经过病理组织微生物学检验均可见曲霉菌菌丝。96例真菌性鼻窦炎患者随机分为对照组与实验组，实验组48例，男性33例，女性15例，年龄23~57岁，平均（45.3±9.5）岁；对照组48例，男性35例，女性13例，年龄22~56岁，平均（44.7±9.3）岁。

1.2 治疗方法96例患者均采用局部麻醉，少数病例辅以强化麻醉（静脉注射50~100 mg的盐酸哌替啶）。①在0°和30°鼻内镜下对钩突、筛泡进行切除；②依据病情需要可同期行中鼻甲部分切除术或鼻中隔矫正术，以清除上颌窦窦口周围水肿及肥厚的黏膜组织；③30°和70°鼻内镜下将能看见的上颌窦内黄色粘稠状脓液、黑褐色或黑色干酪样块状物取出，对出现水肿、糜烂、息肉样病变或乳头状病变的黏膜组织予以彻底清除；④对于内镜不能窥及的上颌窦盲区病变，可另行鼻道开窗术以使上颌窦扩大。术后72 h清除鼻腔堵塞物，使用鼻用类固醇药物进行喷鼻，手术完成后5~7 d对术腔行鼻内镜下清理。实验组采用0.2%氟康唑溶液进行灌洗治疗，而对照组采用生理盐水进行灌洗，灌洗前先在鼻内镜下进行清腔以除去鼻内分泌物、痂皮和囊泡。灌洗溶液用量均为100 ml/次，第一个月每周一次，随后每个月一次，疗程3个月。

1.3 光镜标本制作及观察将第四次灌洗前、术腔上皮化后取得的上颌窦或筛窦腔黏膜标本立即置于10%甲醛中固定，石蜡包埋，切片厚度为4 μm，HE染色。在奥林巴斯CH型双目显微镜下观察，每张切片均随机观察五个低倍视野。观察第四次灌洗前、术腔上皮化后的上颌窦或筛区黏膜组织中的炎性细胞、杯状细胞、间质水肿及黏膜下层腺体，并进行半定量等级资料(0，+，++，+++)分析，0表示无明显病理改变，+++表示具有明显病理改变。

1.4 疗效判定标准治愈：真菌性鼻窦炎的临床症状基本消失，鼻黏膜未见慢性充血，中鼻道和鼻底无脓性或干酪样分泌物，各窦口开放良好，术腔的创面上皮化愈合良好，上颌窦冲洗液清亮。术后随访6个月，6个月后复查CT显示鼻窦正常，否则视为不愈。

1.5 统计学方法采用SPSS17.0统计分析软件，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，进行t检验；率的比较采用χ2检验；检验标准α=0.05。

2 结果

2.1 两组鼻内镜、光镜检查结果实验组与对照组术腔黏膜上皮化时间分别为(58.5±12.7)d和(65.2±10.3)d，两组比较差异具有统计学意义（t= 2.839，P=0.006）。术后第四次灌洗前（术后4周）实验组与对照组黏膜杯状细胞、黏膜下腺体均出现增生，炎性细胞发生浸润，间质水肿，但对照组明显重于实验组(χ2=3.519、7.332、3.415、8.206，P<0.05)。实验组杯状细胞增生、炎性细胞浸润、间质水肿改善、黏膜下腺体增生改善情况优于对照组(χ2=3.890、5.975、8.812、3.436，P<0.05)，见表1。

表1 实验组与对照组术后4周及术腔上皮化光镜检查结果比较

2.2 治疗效果所有患者术后随访6个月。实验组和对照组的治愈率分别为89.6%、762.5%，两组比较差异具有统计学意义（χ2=10.219，P=0.001），见表2。

表2 两组治愈率比较（例）

3 讨论

近年来，致病菌以曲霉菌为主的真菌性鼻腔、鼻窦炎的发病率呈上升趋势[4]。真菌性鼻窦炎以上颌窦、筛窦发病率最高。本组病例中大多数患者来自农村，个人卫生状况不良且居住环境潮湿有利于真菌的滋生，鼻窦内黏膜发生病变，原有的纤毛上皮功能缺失，引起窦口黏膜肥厚、肿胀，导致鼻窦引流不畅或堵塞，继而使鼻窦局部缺氧引起真菌感染[5]。真菌性鼻窦炎CT具体表现为：病变的鼻窦腔密度增高，病变的中央区域存在沙粒状或斑块状的钙化灶、网丝状阴影，并可能伴有鼻梁骨壁的反应性增厚或非侵袭性破坏。

目前，治疗真菌性鼻窦炎最主要的方法是行鼻内镜术治疗，该术视野清晰，创伤小，能显著改善鼻腔鼻窦的通气引流，清除真菌赖以生存的微环境[6]，但治疗过程中需满足以下三点：①在建立良好引流通气通道的同时需尽量维持黏膜的完整性，以利于黏膜纤毛功能的恢复；②对真菌碎片、变应性黏膜作彻底清除，以减少鼻腔内潜在腔隙如筛窦、蝶窦、额窦内的抗原刺激性因素；③尽可能对术后病例做定期随访，以防复发。对于真菌性鼻窦炎术后是否使用抗生素尚存争议。Won等[7]报道真菌性鼻窦炎术后残存的小的真菌碎片是引起复发的重要原因。Dunmade等[8]认为鼻内镜术后局部应用抗生素进行冲洗，可减少鼻窦内真菌抗原的数量，对预防真菌复发或转移生长具有重要意义。

氟康唑是目前治疗深部真菌感染的首选药物之一，其作用机理是对曲霉菌等真菌细胞中麦角固醇的合成过程产生抑制而影响真菌细胞的增殖与生长，通过抑制细胞内过氧化酶及细胞色素氧化酶活性使过氧化物大量积聚于细胞内而使真菌细胞死亡。本研究对真菌性鼻窦炎患者鼻内镜术后应用氟康唑后，患者黏膜上皮化时间明显缩短；第四次灌洗前和术腔黏膜上皮化后通过光镜检查，患者鼻腔黏膜组织中杯状细胞增生、炎性细胞浸润、间质水肿改善、黏膜下腺体增生改善情况均优于对照组；术后6个月的随访显示治愈率也明显高于对照组。提示在良好的手术基础上结合氟康唑局部灌洗有利于清除和抑制残留在鼻窦腔内真菌的繁殖与生长。

综上所述，0.2%的氟康唑灌洗液不仅价格低廉且水溶性好，有助于术后术腔黏膜的上皮化及残留真菌的清除，对鼻腔黏膜无刺激，随访期间也无明显不良反应，可减少术后复发，疗效确切，是辅助治疗真菌性鼻窦炎较为理想方法之一。

[1]Hatten KM,Loevner LA,Palmer JN,et al.Isolated sinonasal posttransplantation lymphoproliferative disorder:a clinical and Radiographic invasive fungal sinusitis look-a-like[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec,2012,74(6):339-342.

[2]Li J,Xu X,Wang J,Jing X,et al.Endoscopic study for the pterygopalatine fossa anatomy:via the middle nasal meatus-sphenopalatine foramen approach[J].J Craniofac Surg,2009,20(3):944-947.

[3]肖楚志,贺广湘,邓伟光.慢性鼻窦炎术后不同疗效患者鼻黏膜β-防御素对比观察[J].南方医科大学学报,2010,30(7):1580-1582.

[4]石祖仑,蒋柏桥.鼻内镜手术结合术后氟康唑冲洗治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎疗效观察[J].中国医师杂志,2007,9(5):716-717.

[5]Hall AG,de Shazo RD.Immunotherapy for allergic fungal sinusitis [J].Curr OpinAllergy Clin Immunol,2012,12(6):629-634.

[6]Miao X,Wang X,Li W,et al.Diagnosis and management of the acute attack of sphenoid and ethmoid fungal ball sinusitis[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi,2012,26(20): 931-932,935.

[7]Won EJ,Shin JH,Lim SC,et al.Molecular identification of Schizophyllum commune as a cause of allergic fungal sinusitis[J].Ann Lab Med,2012,32(5):375-379.

[8]Dunmade AD,Afolabi OA,Alabi BS,et al.Intra-antral application of an anti-fungal agent for recurrent maxillary fungal rhinosinusitis: a case report[J].J Med Case Rep,2012,6(1):245.

Impact of fluconazole on the surgical cavity mucosal epithelium of the fungal sinusitis after surgery.

LIAO Min. Department of Otorhinolaryngology,Hezhou People's Hospital,Hezhou 542899,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the impact of fluconazole for the surgical cavity mucosal epithelium of the fungal sinusitis after surgery and the effect of adjuvant therapy.MethodsNinety-six patients of fungal sinusitis from June 2010 to May 2012 in our department were randomly divided into the control group and the experimental group.The experimental group was given 0.2%fluconazole solution lavage,while the control group

saline lavage.Lavage solution dosage was 100 ml,and the treatment course was 3 months.The maxillary sinus or ethmoid cavity mucosa specimens were observed by light microscopy before the fourth lavage and after epithelization.Results Thesurgical cavity mucosal epithelium time in the experimental group and the control group was(58.5±12.7)d and(65.2± 10.3)d,respectively,with statistically significant difference(t=2.839,P=0.006).The improvements in goblet cell hyperplasia,inflammatory cell infiltration,interstitial edema improvement,submucosal gland hyperplasia before fourth lavage and after epithelization were better in the experimental group than the control group.Six months of follow-up showed that the cure rate was 89.6%in the experimental group and 72.9%in the control group,with statistically significant difference between the two groups(χ2=9.584,P=0.002).ConclusionThe endoscopic postoperative local lavage helps surgical cavity mucosal epithelial and residual fungal fluconazole clear,which is the ideal method of adjuvant therapy for fungal sinusitis.

Fluconazole;Fungal sinusitis;Endoscope;Local lavage

R765.4+1

A

1003—6350（2013）16—2385—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.16.0984

2013-03-14)

廖敏。E-mail：hzlm74@163.com