以等级评审为契机，推进医院病案管理的改进

兰州军区兰州总医院 信息科，甘肃 兰州 730050

以等级评审为契机，推进医院病案管理的改进

孙巍，王玉珍，马慧

兰州军区兰州总医院 信息科，甘肃 兰州 730050

本文阐述我院以等级评审为契机，从组织领导、管理制度、病案管理与持续改进、病案评估等多角度进行总结和改进，规范了医院病案管理制度、健全了病案管理流程、提高了工作效率，推动了我院病案管理建设。

医院等级评审；病案管理；病案质量

医院等级评审是对医院进行分级管理的重要制度，是全面评价医院的服务与管理、质量与安全、技术水平与人才队伍、工作数量与工作效率、基础建设与设施设备的系统工程[1]。在2012年医院等级评审中，我院各部门通力协作、共同努力，以医疗质量和患者安全为核心，注重细节和流程、注重制度落实、注重实效、注重医院内涵建设，实现了医院综合实力的持续提升[2]，其中病案管理相关评审内容以崭新的形式呈现。

1 认真梳理信息化评审标准

根据评审涉及范围，其中病历检查部分涉及的分值合计为41.2分（总分800分），包括两大部分内容：① 病历检查（22.7分），涉及到标准细则项目中需要验证是否落实了核心制度及标准细则的要求；② 病案（历）管理与持续改进（18.5分），涉及医院病案管理、病历书写培训和病历质量监管与质量评估工作。等级评审之前，我院领导和院专家组按照评审路径，进行了4次模拟检查，查找各项工作中的疏漏，狠抓落实，不断完善各项工作。

2 等级医院评审对病案管理及病历组的检查

2.1 等级评审对病案室基本情况的要求

我院病案室隶属信息科，距今已有62年历史。软、硬件设备齐全、先进，有15台计算机、3台数字成像仪、8台打印机、3台复印机，办公室250 m2，病案库房400 m2，具备消防、通风、防鼠、防潮、防霉、防蛀等设备。病案室主要负责病案的回收质控、整理质控、编目质控、翻拍质控、装订质控、质控归档、终末病案质控；并负责病案审批、复印、保管等工作。严格遵循国际疾病分类ICD-10及手术与操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行编码[3-4]，借阅登记计算机记录与手工登记同步，保证了病案流通的顺畅，调阅病案方便快捷[5-6]。病案室基本情况满足等级评审对病案归档、编码人员、资质、病案环境、病案编码、病案示踪系统等项目的要求。

2.2 检查病历的主要内容

按照大项标准内容，需提取准备各类病历，具体内容，见图1。

图1 等级医院评审需要的病历种类

2.3 提取病历的主要类型

医院提供4类病历，随机提取为主。1份病历可以有多个检查点，经过合理整合后数量可以适当减少。

（1）军队伤病员特殊诊疗项目。抽取病历10份，其中涉及冠脉支架置入、人工晶体、永久性起搏器、射频消融、血液透析等。将主要检查随访患者收费问题，发现自付或垫付费用要扣分。

（2）临床路径。抽取病历5份，涉及至少5个病种的各一份路径病历。包括与患者签署知情同意书、医生与患者版路径表单、首程诊疗计划中关于患者经过充分知情告知、签署知情同意书后进入路径的内容描述、病程记录及出院小结中有关路径依从性的内容。遇有变异，要填写变异记录单，病程记录中也要显示发生变异的原因及处理，是调整路径还是退出路径。变异原因两方面：病情变化或患者意愿。可以有患者满意调查表。上述不完善要扣分。

（3）临床药理实验。抽取病历5份，需要从药理（药剂）科提取药物试验多种表单与患者签署药物试验知情同意书，诊疗计划中有对患者进行充分告知，自愿进入药物试验的内容，明确何种试验药物、如何使用、出院小结、简要总结。临床药理实验病历无知情同意书要扣分。

（4）三级以上手术对应授权。抽取手术病历5份，看术者姓名，验证手术术式库与医生授权是否落实，对照病历查术者是否与医院授权相符。存在不相符要扣分。

3 病案（历）管理与持续改进

病案（历）管理与持续改进涉及到医院病案管理、病历书写培训和病历质量监管与质量评估工作等内容（分值18.5分），具体包括：

（1） 为部队服务（3分）。抽取军人病历5份，主要检查医疗制度落实、分级护理、健康教育。

（2） 住院诊疗管理与持续改进（5分）。共抽取内科病例8份，检查合理检查、合理医疗及用血；外科病历5份，查看术者是否参加术前讨论、出院医嘱及指导意见。

（3） 手术治疗管理与持续改进（2分）。分别抽取外科病历5份，主要查看手术安全核查与手术风险评估；骨科大型手术病历5份查看有无“深静脉栓塞”或“肺栓塞”风险评估与预防医嘱。

（4） 麻醉管理与持续改进（1.2分）。分别抽取手术病历10份，查看手术后麻醉访视率，要求术后麻醉访视率要达到100%；手术病历麻醉记录单5份，查看实施的麻醉与麻醉计划一致率是否≥80%。

（5） 重症医学管理与持续改进（1.5分）。抽取重症医学科病历5份，查看三级医师查房落实情况。

（6） 介入治疗与持续改进（1分）。抽取介入病历5份，主要检查器材识别标志记录。

（7） 病案管理（1.5分）。抽取死亡病历5份，急诊留观病历5份，检查诊断是否完整准确？治疗是否有失误？病情与护理等级是否相符？死亡是否为疾病发生发展的必然转归？死亡原因是否判断准确？

（8） 伤病员安全管理（1分）。抽取手术病历5份，检查手术及麻醉知情同意书签署落实。

（9） 医务人员沟通（1分）。抽取死亡病历2份，检查抢救医嘱补记时间。

（10）医院服务（1.3分）。抽取转科病历3份，检查转科记录是否规范；抽取出院病历5份，检查出院小结中有无健康教育内容；抽取医疗保险病历5份，使用目录外药品及诊疗项目的伤病员填写知情同意书情况。

4 病案质量评估

为保证病案质量，医院制定了一系列出院病历评估方案，医生、实习进修生均进行岗前病案书写培训，并将实习进修生的培训资料完整保存。为提高医生书写病历标准，专家对终末病历随时抽查、评分，将评估结果作为对医务人员资格评定的标准，专家在病历监控系统中对运行病历环节质控，手术操作在手术申请预约中实现了手术操作严格授权，医院自主研发了绩效考评管理系统，制定病历管理细则，每月对病历质量进行考评，与医院的经济管理挂钩，落实岗位责任制，实行绩效考核。2008～2011年出院病案质量检查做到了年质控数量不少于当年出院病历10%的要求。

等级评审中对2011年运行病历质控讲评材料、2008～2011年实习、进修人员岗前培训资料及签到、医院是否将病历评估结果作为对医生资格、能力评价的指标等内容进行检查评分。

通过等级医院评审检查，不仅使医院领导和各级人员对档案工作的重要性有了更为深入的了解，而且也暴露了医院在档案工作中存在的不足。要真正做到“以评促改，以评促建”的目的，必须进一步加强对档案管理的认识，更加重视档案管理工作，完善医院档案管理制度，使医院的档案工作更趋制度化、规范化和科学化[7-8]。

[1] 岑跃进,董贵安,王继伟,等．军队医院等级评审需重视的几个问题[J]．解放军医院管理杂志,2012,19(4):319-321．

[2] 刘亚非,王西京,王申斌．开展等级评审提升医院综合实力[J]．中国保健营养,2012,10(6):1627-1628．

[3] 张雨铭．创建三甲医院我院病案管理工作现状及探讨[J]．硅谷, 2010,3(1):204．

[4] 宋忠贤．关于医院病案管理几点思考[J]．中外医疗,2011,(6):149．

[5] 朱尚然．病案在等级医院评审中的作用[J]．中国病案,2011, 12(4):14-15．

[6] 胡永峰,温剑．数字化医院的病案管理研究[J]．中国医疗设备, 2011,26(7):84-85．

[7] 张勇．浅谈医院评审对医院档案规范化管理的促进作用[J]．医学理论与实践,2012,25(17):2189-2190．

[8] 杨敏．病案管理的重要性以及如何提高病案管理[J]．中国医药指南,2010,(13):303-304．

Hospital Classification: An Opportunity to Promote Medical Record Management

SUN Wei, WANG Yu-zhen, MA Hui
Department of Information, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Region, Lanzhou Gansu 730050, China

Taking hospital classification as an opportunity to promote the medical records management, our hospital makes summarization and improvements in the aspects of organization and leadership, management regulations, medical record management and sustained improvement, and case evaluation. This paper cites the hospital as an example to demonstrate that the hospital standardizes medical record management systems, improves medical records management process and work efficiency.

hospital classification; medical record management; medical record quality

R197.323

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2013.09.031

1674-1633(2013)09-0087-02

2013-04-09

本文作者：孙巍，硕士，工程师，主要从事医院信息化研究。

王玉珍，高级工程师。

作者邮箱：yuzhen_jinge@163．com