上海市中老年人群中糖尿病发病与糖化血红蛋白基线值相关性的回顾性研究

陆晔 郑杨 郭雁飞 李新建 程月华 何丽芸 徐继英 应韶旭 吴凡

由中华医学会糖尿病分会发起的2007 ～2008 年全国糖尿病流行病学调查表明我国已成为糖尿病高发国家。＞20 岁的成人糖尿病患病率已经超过11%，糖尿病总的未诊断率为56%，糖尿病前期人群高达15%［1］。在上海，人口老龄化使得糖尿病的疾病负担更加严重。中老年人群中，糖尿病发病率更高，早期症状不明显，晚期并发症多且严重［2］，迫切需要在中老年人群中开展糖尿病的早期诊断和早期防治。

现有的糖尿病诊断标准具有一定的局限性，特别是在就诊前数天或数周生活方式的改变(节食或者锻炼)能显著影响空腹血糖(FPG)与口服糖耐量试验(OGTT)的检测结果［3］。随着生物医学的发展，糖化血红蛋白(HbA1c)被认为是一个更好的糖尿病诊断和预后指标［4-5］。2010 年，美国糖尿病学会已正式批准HbA1c 可作为糖尿病的一项诊断标准［6］。2011 年1 月14 日，世界卫生组织(WHO)专家也发表报告，同意接受HbA1c 作为诊断糖尿病的一个指标。

本研究利用WHO“全球老龄化与成人健康研究”项目上海人群，在上海中老年人群中开展糖尿病发病和HbA1c 基线值相关性的回顾性研究，以评估HbA1c在糖尿病的诊断和筛查中的应用价值，并探讨影响HbA1c 检测结果的个体因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究对象来源于WHO“全球老龄化与成人健康研究”项目上海人群，该研究人群于2009 年完成基线调查，包括上海卢湾、青浦两区≥50岁调查对象共3219 例。根据本研究目的，排除已患糖尿病而未诊断人群。同样考虑基线调查距随访调查间隔较短(2009 ～2011 年)，基线人群中FPG ＜6.1 mmol/L 者新发糖尿病比例偏低，为提高研究效率，随访时排除上述人群。因此，选择基线调查中313 名FPG 受损(6.1 mmol/L≤FPG ＜7.0 mmol/L)且未被诊断为糖尿病的人群作为随访对象，于2011 年11 月开展电话调查。

本研究经世界卫生组织和上海市疾病预防控制中心伦理委员会批准，调查对象均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 基线调查:所有基线调查对象均参加面对面的问卷调查、体格检查和生化检测，收集并保存静脉血样本。空腹10 h，抽取静脉血，在有临床检测资质的中心生化实验室测定丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、FPG、总胆固醇、三酰甘油、尿素、肌酐、尿酸(日立7020 全自动生化仪)。采集调查对象静脉血(EDTA 抗凝血及不抗凝血)，4 ℃，3000 r/min 离心10 min，分离血浆、白细胞、红细胞、血清，－80 ℃保存。

1.2.2 随访调查:采用电话询问方式。基线调查时未留有电话信息的调查对象不纳入随访范围。基线调查时留有电话信息的调查对象，分别在工作日白天、晚上和双休日白天随访3 次，均未能联系上的定义为失访。对于随访到的调查对象，询问并记录其新发糖尿病诊断情况，并在上海中山医院检验中心检测其2009 年所留血液样品中HbA1c(伯乐VARIANT 高压液相仪)。1.2.3 调查对象健康评价:包括综合健康得分［7］和慢性病患病情况。综合健康得分涉及8 个方面(行动能力、自我保健、疼痛与不适、认知、人际交往、睡眠和精力、影响力及视力)的情况，得分范围0 ～100 分，得分越高认为健康状况越好。根据本次研究目的，慢性病患病情况主要考虑脑卒中、心绞痛、慢性肺部疾病和高血压1 类。

1.3 统计学处理 采用ACCESS 2007 建立数据库，运用SPSS 13.0 软件进行数据分析。对于定性指标，用频数及百分率进行统计描述，组间比较分别采用卡方检验和秩和检验;定量指标用均数±标准差表示，组间比较采用方差分析。多因素分析采用多元线性逐步回归。P ＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 随访应答人群和失访人群的人口学特征 基线人群中有313 名空腹血糖受损的非糖尿病人。其中留有电话信息的有240 名，电话随访共有108 名应答。比较随访应答人群(n =108)和失访人群(n =205)年龄、性别、空腹血糖、居住地、文化程度、家庭年收入、家庭月支出、综合健康得分、慢性病患病情况。结果表明，2 组人群在上述人口学特征上均无统计学差异(表1)。

2.2 HbA1c 预测糖尿病发病的应用 108 名随访应答人群中，16 名为新发糖尿病人，68 名仍为空腹血糖受损人群，24 名未就诊。检测这84 名调查对象的基线HbA1c 值，HbA1c≥6.5%的有12 人，HbA1c ＜6.5%的有72 人。2 组人群在年龄、性别、居住地等人口学特征上均无统计学差异(表2)。相对于HbA1c ＜6.5%的空腹血糖受损人群，HbA1c≥6.5%的空腹血糖受损人群新发糖尿病的OR 值为6.4(95%CI:1.45 ～29.06)。

2.3 多因素线性逐步回归分析影响HbA1c 水平的个体因素 以HbA1c 为因变量，将性别、年龄、血压(收缩压、舒张压)、肥胖程度(BMI、腰臀比)、脂类代谢(总胆固醇、三酰甘油)、肝功能(ALT、AST)、肾功能(尿素、肌酐、尿酸)等可能影响HbA1c 检测结果的个体因素代入回归方程进行多元逐步回归分析。结果只有三酰甘油水平与HbA1c 水平相关(r =0.176，P=0.026)。

表1 随访应答者和失访者的人口学特征

表2 HbA1c≥6.5%组和HbA1c ＜6.5%组的人口学特征

3 讨论

本研究根据研究目的，选择基线调查中FPG 受损的非糖尿病人群开展随访调查。FPG 受损人群是糖尿病发病的高危人群。如果不加以干预，任其发展，每年会有5% ～15%的人发展为糖尿病，是糖尿病防治的重点人群［8］。本研究基线调查中FPG 受损人群2 年后糖尿病发病率(15%)高于整体人群(8.6%)，与文献报道一致。

研究还发现FPG 受损人群基线HbA1c 水平和糖尿病发病密切相关。相对于HbA1c ＜6.5%的FPG 受损人群，HbA1c≥6.5%的FPG 受损人群新发糖尿病的危险度大大增加(OR =6.4，95%CI:1.45 ～29.06)，提示HbA1c 升高可能与糖尿病发病相关。HbA1c 是血液中葡萄糖与部分血红蛋白发生非酶促的化学反应所形成的产物，当氨基酸与葡萄糖结合时形成不稳定的希夫碱，而后转化成稳定的酮化氨基酸。它的合成缓慢，并且相对不可逆，持续存在于红细胞120 d 生命期中。HbA1c 合成速率与红细胞所处环境中糖的浓度成正比，在血中含量的高低主要取决于血糖浓度及血糖和血红蛋白接触的时间。因此HbA1c 的检测可以反映糖尿病患者前1 ～2 月血糖水平。相比FPG 受损，HbA1c 的升高更能真实地反映调查对象糖代谢异常，HbA1c≥6.5%的调查对象患糖尿病的概率也高。由于HbA1c 的浓度既不受每天血糖波动的影响，也不受运动和食物的影响，是监测长期血糖水平的理想指标。我国现有的糖尿病临床诊断标准中，对于症状不典型的患者一般需在第2 天通过OGTT 进行验证。由于检测流程繁琐，患者依从性较差。因此，对于空腹血糖受损的病人，如能及时开展HbA1c 检测，将有助于更精确地确定糖尿病高危人群，开展干预。

本研究中，HbA1c 水平和三酰甘油水平相关。这是由于在人体代谢中，糖代谢和脂类代谢密切相关。既往流行病学研究也表明，高三酰甘油血症是糖尿病的主要危险因素［9-10］。HbA1c 与本研究所关注的其他个体因素无相关性，提示HbA1c 可以作为一个独立的临床指标，用于糖尿病发病的预测。

综上所述，在FPG 受损人群中应开展HbA1c 检测，对其中HbA1c≥6.5%的人群进行重点干预，改变不良生活习惯，阻止或延缓糖尿病的发病。当然，限于电话随访应答率较低和随访年限较短的局限性，本研究结果还需要扩大样本量并延长随访年限加以进一步验证。

志谢 感谢“现场流行病学上海中心”康来仪教授、程华医生对本回顾性研究设计的指导。感谢上海市疾病预防控制中心糖尿病防治科李锐主任、黎衍云医生提供“上海市社区糖尿病病人管理”数据库检索。

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