多层螺旋CT对老年人小肠梗阻病因的诊断价值

张毅琴 陆卫东 李伟 殷少军

多层螺旋CT对老年人小肠梗阻病因的诊断价值

张毅琴 陆卫东 李伟 殷少军

目的评价多层螺旋CT对老年人小肠梗阻病因的诊断价值。方法119例老年小肠梗阻病例进行了螺旋CT平扫，57例平扫加增强扫描，利用工作站获得重建图像，将CT结果与手术病理对照。结果多层螺旋CT正确诊断梗阻病因116例，其中良性病变98例（包括胆石性梗阻、腹斜疝、腹内疝、闭孔疝、黏连性肠梗阻、粪便纤维素性梗阻、肠套叠、小肠克罗恩病和局限性急性肠炎等），恶性病变18例（包括术后吻合口复发、原发性小肠恶性肿瘤和结肠回盲部恶性肿瘤等），误诊3例。74例小肠梗阻患者经手术证实。结论多层螺旋CT是诊断老年人小肠梗阻病因有效且准确的方法。

小肠梗阻；诊断价值；体层摄影术，X线计算机

小肠梗阻是临床上一种常见的急腹症，以往诊断往往依赖病史、临床表现和腹部X线平片，但腹部X线平片的诊断是不确定的，甚至是混乱的［1］，平片检查仅能诊断出小肠梗阻的46%～80%［2］，其对梗阻病因的诊断及是否存在绞窄更是困难。由于CT能显示腹部X线平片所无法显示的肠腔外、肠壁、肠系膜及腹腔内间隙等情况，随着螺旋CT扫描技术的应用和对病变的认识，在判断梗阻部位、病因和判断有无绞窄等方面具有显著的优越性。螺旋CT目前成为诊断小肠梗阻，尤其是明确梗阻病因和是否存在绞窄的首选检查方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月至2011年6月的≥60岁老年小肠梗阻病例119例，我院行多层螺旋CT扫描，其中男67例，女52例，年龄60～98岁，平均（77.0 ±7.8）岁。患者临床表现均为不同程度的持续性腹痛、腹胀。74例进行了手术，其余根据临床病史、治疗随访观察等确诊。

1.2 多层螺旋CT检查方法及图像后处理 采用GE Lightspeed 4层、64层螺旋CT扫描机。所有病例均行平扫，57例增强扫描检查，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘水平，取常规仰卧体位。增强对比剂采用非离子型造影剂（300 mgI／ml），自手背静脉注入，总量90～100 ml，注射速率3 ml／s。扫描管电压120 kV，管电流280 mA，层厚10 mm，螺距1.375∶1。增强后动脉期、静脉期扫描。多平面重建使用GE ADW4.3工作站，并对所有图像进行诊断。

2 结果

119例小肠梗阻病例中，螺旋CT正确诊断梗阻病因116例，准确率为97.4%，误诊3例。

2.1 病理类型 （1）疝：48例，其中腹股沟斜疝25例，股疝5例，闭孔疝5例，腹壁疝11例，内疝2例；（2）黏连性肠梗阻：36例，其中局限性腹膜炎肠黏连1例，胃肠手术史24例，胆囊手术史7例，脾脏手术史1例，阑尾、卵巢手术史3例；（3）恶性肿瘤：18例，其中升结肠回盲部癌12例，吻合口癌复发1例，小肠癌4例，淋巴瘤1例。（4）胆石性肠梗阻：5例，其中2例位于空肠，2例位于回肠，1例位于十二指肠升部；（5）肠道坏死5例（其中小肠气肿症1例）；（6）其他：粪便纤维素性梗阻3例；小肠克罗恩病2例；肠套叠1例，为单纯肠套叠；急性局限性肠炎1例。

2.2 MSCT表现 （1）疝：腹外疝在腹股沟区见疝出的肠管。闭孔疝为闭孔外侧发现含液气囊腔或含液囊腔改变，增强后可见强化肠管壁，闭孔处见萎陷的肠管结构（图1）。内疝可见近端肠管嵌入其他排列肠管中。腹壁疝可见疝入腹壁内的肠管结构。（2）黏连性肠梗阻中大部分可见自扩张肠管向萎陷肠管的窄细过渡区，或黏连小肠系膜纠集和黏连索带（图2）。（3）恶性肿瘤所致小肠梗阻均可见小肠和结肠局限性肠壁不均匀增厚、强化，部分见不规则及强化不均的肿块形成，伴肠腔明显狭窄（图3）。小肠淋巴瘤则表现为回肠肠壁不规则增厚，甚至可以形成明显软组织肿块，不易与癌肿鉴别。（4）胆石性肠梗阻均可发现胆囊或胆管积气，肠腔内可见高密度结石影，并伴有结石所在位置以上部位肠道明显扩张积液（图4）。其中2例见胆囊十二指肠瘘管。（5）肠道坏死，动脉血管阻塞性小肠坏死，表现为肠腔明显扩张，肠壁变薄，增强后肠壁强化缺失，动脉血管内见栓子形成。静脉栓塞致小肠坏死，早期肠壁多表现为肿胀、增厚，部分强化呈分层状、靶样（图5）。坏死后，小肠壁变薄，强化缺失。动脉、静脉阻塞所致小肠坏死常伴腹腔积液，且腹水量增加快速。坏死后小肠可见有小肠肠壁积气，肠系膜血管内积气（图6）。

图1 闭孔疝

图2 手术吻合口处黏连束带

图3 小肠恶性肿瘤不规则强化肿块

图4 小肠腔内结石

图5 肠系膜上静脉栓塞后小肠壁肿胀、分层强化

图6 肠系膜血管内积气

3 讨论

3.1 小肠梗阻的CT表现 肠梗阻的基本CT征象是梗阻部位近端肠腔显著扩张，肠腔内积气、积液，可见气液平，也可完全为液体充盈，梗阻远端肠腔明显萎陷。小肠梗阻定位及病因CT诊断是以发现位于充盈液体和或气体的扩张小肠肠曲近端与位于梗阻部位远端的小肠或结肠折叠肠曲之间有明确的过渡区为基础的，所谓过渡区是指小肠肠曲直径从扩张到萎陷或从扩张到正常的突然改变的区域。小肠梗阻点定位、疾病诊断最重要的CT表现就是过渡区的表现特征，扩张的近端肠腔与不扩张的远端肠腔管腔大小差异越大，CT诊断就越有价值，就越准确可靠［3］。

3.2 螺旋CT对小肠梗阻病因的诊断价值 引起小肠梗阻的病因很多，文献报道：最常见的病因为粘连，占57.4%～81%，其次是外疝，占4%～34.1%，原发性或继发性小肠肿瘤及结肠肿瘤引起的小肠梗阻，占4%～4.3%［2-3］，克罗恩病、憩室炎分别占2%，其他病因（包括胆石性肠梗阻、阑尾炎、特发性肠套叠、结核、脓肿等）占3%［2］。还有一些引起小肠梗阻的罕见病因，包括小肠壁内血肿［4］、硬化性腹膜炎［5］，小肠阔韧带缺损［6］，小肠扭转不良［7］，吞咽异物［8-9］等。黏连性肠梗阻是小肠梗阻最常见的病因，本组病例中黏连性肠梗阻占30.2%，有明确既往手术史者占88.9%（32／36）。通常粘连在CT上仅显示粘连部位肠腔突然中断的过渡区，在过渡区出现腔外带与粘连所致的小肠梗阻有很好的关联，腔外带提示肠腔外有一线状梗阻带对肠腔造成压迫。缺乏病因的小肠梗阻病例出现腔外带对确定是否是黏连性肠梗阻很有帮助［10］。腹外疝也是小肠梗阻较常见原因。本组病例占40.3%，腹股沟斜疝一般经体检即可诊断，而某些特殊的腹外疝如闭孔疝，体检是无法发现的，只能通过CT检查做出诊断。CT诊断的困难在于判断外疝的存在是否是引起梗阻的原因，在小肠梗阻和外疝同时存在的病例中，除非有其他明显的过渡区，外疝应首先认为是引起梗阻的原因［3］。本组中均在疝口处追踪显示缩窄肠管。本组中由肿瘤病变引起的小肠梗阻有18例，占15%，均为恶性肿瘤，肿瘤性梗阻的诊断相对较容易，过渡区出现的不规则增厚强化肠壁及软组织肿块提示了梗阻原因。胆石性肠梗阻表现胆囊阳性结石位于肠腔内，诊断较容易［15］。肠道坏死所致肠梗阻，表现肠壁肿胀或肠壁变薄、极度扩张，坏死段肠管强化缺失，腹水快速增加，增强如有肠系膜动脉或静脉内栓子形成显示，诊断更加确定［14，16］。克罗恩病如有其特征性多阶段小肠病变，诊断也较易确定。

本组误诊病变，1例为粪便纤维素性梗阻，粪便纤维素性梗阻即植物粪石形成所致肠梗阻是较少见的小肠梗阻，发生部位以空肠最多，其次为回肠，且以单发居多，粪石形态可以是卵圆形、圆形或管状，内部可含不均匀气泡影，及“小肠粪球”征，外周有时可见包膜样结构，位于梗阻的扩张段［11-13］。本例没有小肠粪球周围包膜样结构，分析误诊原因主要是对其特征性的小肠粪球征认识不足，后发现病例均得到正确诊断。局限性急性肠炎，增厚肠壁缺乏特征性表现，不能做出明确疾病诊断。总之，多层螺旋CT在诊断小肠梗阻、评价小肠梗阻病因等方面具有重要的作用和优越性，随着对各种病因征象研究深入，对病因的诊断也会逐渐提高。对临床处理的指导意义也会越来越大。但CT诊断小肠梗阻也存在一定的局限性，对既往无手术史的黏连性梗阻和不完全性小肠梗阻的CT征象还需进一步认识提高。

［1］ Obuz f，Terzi C，Sokmen S，et al.The efficacy of helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction［J］.Eur JRadiol，2003，48（3）：299-304.

［2］ Frager D.Intestinal obstruction：role of CT［J］.Gastroenterol Clin North Am，2002，31（3）：777-799.

［3］ Scaglinone M，Romano S，Pinto F，et al.Helical CT diagnosis of small bowel obstruction in the acute clinical setting［J］.Eur JRadiol，2004，50（1）：15-22.

［4］ Abbas MA，Collins JM，Olden KW.Spontaneous intramural small-bowel hematoma：imaging findings and outcome［J］. AJR，2002，179（6）：1389-1394.

［5］ Choi JH，Kim JH，Kim JJ，et al.Large bowel obstruction caused by sclerosing peritonitis：contrast-enhanced CT findings［J］.Br JRadiol，2004，77（916）：344-346.

［6］ Guillem P，Cordonnier C，Bounoua F，et al.Small bowel incarceration in a broad ligament defect［J］.Surg Endosc，2003，17（1）：161-162.

［7］ Dietz DW，Wslsh RM，Grundfest-Broniatowski S，et al.Intestinalmalrotation：a rare but important cause of bowel obstruction in adults［J］.Dis Colon Rectum，2002，45（10）：1381-1386.

［8］ Yoon SW，Yu JS，Park MS，et al.CT findings of surgically venfide acute invasive small bowel anisakiasis resulting in small bowel obstruction［J］.Yonsei Med J，2004，45（4）：739-742.

［9］ Agramunt Lerma M，Errando Mariscal JM，Delgado Cordon F，et al.Small bowel obstruction caused by snail｀s shell：radiographic and CT findings［J］.J Comput Assist Tomogr，2002，26（4）：529-531.

［10］Petrovic B，Nikolaidis P，Hammond NA，et al.Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction［J］. Emerg Radiol，2006，12（3）：88-95.

［11］Kim JH，Ha HK，Sohn MJ，etal.CT findings of phytobezoar associated with small bowel obstruction［J］.Eur Radiol，2003，13（2）：299-304.

［12］Liou CH，Yu CY，Lin CC，et al.CT diagnosis of small bowel bostruction due to phytobezoar［J］.JFomos Med Assoc，2003，102（9）：620-624.

［13］Zissin R，Osadchy A，Gutman V，et al.CT findings in patients with small bowel obstruction due to phytobeaoar［J］. Emerg Radiol，2004，10（4）：197-200.

［14］杨文杰，江浩，陈克敏.急性绞窄性小肠梗阻的CT诊断［J］.上海第二医科大学学报，2005，25（10）：1005-1008.

［15］沈伟明，王建华.老年人胆石性肠梗阻临床分析［J］.实用老年医学，2004，18（4）：107.

［16］李智勇，伍建林.小肠梗阻的CT诊断［J］.国外医学临床放射学分册，2006，29（4）：266-268.

Value ofmulti-slice spiral CT in the etiological diagnosis of small intestinal obstruction in the elderly

ZHANG Yiqin，LUWei-dong，YIN Shao-jun．Department of Geriatrics；LIWei．Department of Radiology，Shanghai10th People's Hospital，Tongji University，Shanghai200072，China

ObjectiveTo evaluate the value ofmulti-slice spiral CT（MSCT）in the etilolgical diagnosis of small intestinal obstruction in the elderly.M ethods119 cases of elderly patients with small intestinal obstruction received the detection ofMSCT，and 57 cases received plain and enhanced scans.CT datum were transmitted toworkstation and reconstruction was performed.CT findings were compared with pathologic findings.ResultsThe reason for obstruction was correctly found by MSCT in 116 cases（116／119，97.4%）.All cases included 98 cases of benign lesions（gallstone obstruction，hernia，adhesive obstruction，intestinal emphysema，phytobezoar，intussusception，Crohn disease，limited acute enteritis）and 18 cases ofmalignant liesions（anastomotic recurrence，malignant small or large intestinal tumor）.3 cases weremisdiagnosed.74 caseswere confirmed by operation.Conclusions MSCT is very effective and accurate in diagnosing the causes of elderly patientswith small intestinal obstruction.

small intestinal obstruction；diagnosis；tomography，X-ray computed

R 574.2

A

10.3969／j.issn.1003-9198.2013.01.008

2012-04-09）

200072上海市，同济大学附属第十人民医院老年科（张毅琴，陆卫东，殷少军）；放射科（李伟）

李伟，Emial：lwyq448＠sohu.com