硝酸甘油联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭的护理体会

徐俊英

(浙江省台州市立医院心血管内科，浙江 台州 318000)

心力衰竭是心脏疾病进展的最终结果，随着人口老龄化的加剧，心脑血管的发病率呈逐年上升趋势，心力衰竭的发病率和死亡率也在逐年增加[1]。心功能Ⅲ～Ⅳ级的充血性心力衰竭患者称为顽固性心力衰竭，此类患者大多经适当而完善的常规治疗后，心力衰竭症状和体征仍持续存在甚至恶化，多发展至严重器质性心脏病的晚期，可出现心力衰竭的症状，主要表现为心率加快、呼吸困难、上腹胀痛、水肿、胃口差等，治疗往往需要较长时间，且生存质量差，病死率高[2]。我院于2011年1月至2012年6月应用硝酸甘油联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭，并结合适当的护理措施，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年1月至2012年6月我院收治的顽固性心力衰竭患者50例，均符合顽固性心力衰竭诊断标准[3]，经临床症状、X线胸片、心脏超声检查确诊，排除严重肝肾功能不全、严重心律失常、低血压、电解质紊乱、严重心功能不全等疾病者。其中男28例，女 22例;年龄 45～76岁，平均(62.5±3.6)岁;病程 3～30年，平均(12.5±2.9)年;病因冠心病29例，高血压性心脏病 5例，扩张性心脏病6例，风湿性心脏病3例，肺心病4例，先天性心脏病3例;根据NYHA分级标准可分为心功能Ⅲ级35例，心功能Ⅳ级15例。

1.2 治疗与观察方法

给予吸氧、抗生素抗感染、抗心律失常、强心、利尿、控制呼吸衰竭、维持水电解质及酸碱平衡等常规对症治疗的同时给予5～10 mg硝酸甘油(北京益民药业有限公司，批号为100902，规格为1mL∶5 mg)加0.9%氯化钠注射液50 mL微量泵静脉泵入2～3 mL/h，并给予多巴胺(上海禾丰制药有限公司，批号为100706，规格为 2 mL∶20 mg)2～5 μg/(kg·min)持续微量泵静脉泵入，每日1次，10 d为1个疗程。观察临床疗效、治疗前后血流动力学变化及不良反应发生情况。分别于治疗前后检查心电图、心脏彩超、X线胸片、血尿常规、肝肾功能。

1.3 护理措施

心理护理:顽固性心力衰竭患者病因复杂、病程较长，患者一般比较痛苦，往往对生活和治疗失去信心，易出现悲观、焦虑、急躁的情绪。因此，医护人员在安慰家属及患者的同时，应耐心向患者及家属介绍顽固性心力衰竭的病因、治疗方法及预后，并耐心回答患者及其家属的疑问，鼓励患者树立战胜病魔的信心，消除其悲观情绪，积极配合治疗。

基础护理:患者应保持绝对卧床休息，避免受到精神刺激，使心脏负荷降低。经常帮助患者活动四肢，防止肌肉萎缩、静脉血栓、肺栓塞。呼吸困难者取半卧位或床头稍抬高位，双腿下垂，减轻肺部挤压或淤血以改善呼吸困难。焦躁不安者应采用专人护理，并应用床栏杆，以防意外发生。为减轻缺氧症状，患者应给予低流量吸氧，对于咳粉色泡沫痰患者在氧气罐中加入50%乙醇可减轻泡沫表面的张力，使肺内气体交换得到改善。在饮食上应限盐、少量多餐、饮食清淡，禁烟、酒、碳酸饮料、浓茶、咖啡及进食发酵面食，多食新鲜水果和蔬菜，增加维生素、微量元素、蛋白质的摄入，并保持大便通畅，为避免用力排便增加氧耗，必要时可灌肠或使用开塞露。保持病房安静、舒适、整洁，空气新鲜及适宜的温度，并保证充足睡眠，防止交叉感染。患者因长期卧床，应预防褥疮和感染的发生，患者应穿宽松、柔软、无松紧的棉质衣物，保持床铺清洁、柔软、平整，保持皮肤清洁及干燥，每天擦洗身体2次，定期按摩，每2 h翻身1次，并抬高下肢。

用药护理:患者在用药时应取卧位，并从小剂量开始，依据治疗效果增减药量，并密切观察血压，按照血压来调整滴速或剂量，保持血压平稳，避免引起重要脏器的血供加重病情。硝酸甘油可导致血压降低，出现失语、偏瘫，需及时对症治疗后停药1周可自行恢复。另外，硝酸甘油可使胃肠道平滑肌的蠕动功能降低，出现便秘、腹胀，可加重和诱发心力衰竭，应积极预防便秘、腹胀的产生。常规使用利尿、强心、扩张血管的药物，密切观察药物的毒副作用、心电图、心率的变化。使用利尿剂时应密切观察尿量，详细记录24 h尿量，避免水电解质失衡。使用强心剂时应注意观察患者有无各种不明原因的心律失常及中毒症状，使用血管扩张剂时应注意体位性低血压的发生，在用药前及用药过程中及时测量血压和心率，控制输液速度，防止药物外渗，缓慢改变体位，起床时手扶床栏杆以免摔伤。患者出院后应定期到门诊随访，为防止病情恶化、进展，在病情变化或加重时应立即就诊。

1.4 疗效判定标准

显效为临床症状、体征得到明显改善，或心功能改善Ⅱ级及以上者;有效为临床症状、体征得到改善，心功能改善Ⅰ级者;无效为临床症状、体征无明显改善，心功能无变化或死亡。显效加有效合计为总有效。

1.5 统计学处理

所有数据分析采用SPSS 11.0统计软件。两组比较采用 t检验，计量数据用表示，以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者经治疗后显效 29例(58.00%)，有效 18例(36.00%)，无效 3 例(6.00%)，总有效率为 94.00%。治疗前后血流动力学改善情况比较见表1。50例患者中出现轻微头晕、头痛2例，血压下降1例，心率加快2例，减慢滴速后症状消失。检查肝肾功能、血尿常规均无异常。

3 讨论

顽固性心力衰竭是指经过各种常规治疗心力衰竭无好转甚至进展，在休息或极轻微的日常活动时感到呼吸困难、气急、水肿、极度倦怠等，但并非心脏情况已到末期不可逆转[4]。导致心力衰竭的常见病因有冠心病、高血压性心脏病、扩张性心脏病、风湿性心脏病、肺心病、先天性心脏病等。近年来，随着我国人口老龄化的加剧，顽固性心力衰竭患者逐年增多，对人类的身体健康造成了严重的威胁[5]。心力衰竭患者因心输出量不足，增加了交感神经张力代偿性，使血管收缩，升高了外周阻力，是一种生理病理状态，为适应身体循环的压力，心脏收缩力增加，泵血功能衰竭加剧，使之形成恶性循环。因此，改善血流动力学是治疗心力衰竭的关键。

表1 治疗前后血流动力学改善情况比较()

表1 治疗前后血流动力学改善情况比较()

注:LVEF为左实射血分数，LVESD为左室收缩未直径，LVEDD为左室舒张未直径，LA为左房径;与治疗前相比，＊P＜0.05。

治疗后47.22 ± 6.49＊35.72 ± 4.16＊50.73 ± 4.67＊37.85 ± 6.84＊指标LVEF(%)LVESD(mm)LVEDD(mm)LA(mm)治疗前33.47 ± 3.6241.63 ± 5.2863.18 ± 5.3450.48 ± 7.45

硝酸甘油具有直接扩张血管、减少静脉回心血量、降低左右心室充盈压及肺楔压、减轻心脏前负荷的作用，还具有扩张冠状动脉、小动脉，降低心室张力的作用，可有效改善心肌供血，使外周阻力及肺动脉压降低，改善心脏负担及心输出量增加，心脏后负荷、肺淤血得到减轻，防止血小板聚集，改善心脏舒张功能，从而使心功能得到改善[6]。多巴胺为去甲肾上腺素的前体，具有兴奋多巴胺受体与α及β受体，通过扩张肾动脉、冠状动脉等内脏血管，使肾小球滤过滤和肾血流量增加，起到利尿的作用。小剂量2～5 μg/(kg·min)可增强心肌收缩力、扩张血管，提高心脏功能，增加心输出量，对心率加快作用不明显，增加心肌缺氧和导致心律失常作用较弱，有利于心力衰竭的治疗[7]。但大剂量多巴胺可升高血压、加快心率、增高外周血管阻力，从而增加心肌耗氧量[8]。两者联合使用具有协同作用，起效迅速，可减少不良反应。

综上所述，硝酸甘油联合多巴胺治疗顽固性心力衰竭有较好的疗效，可快速缓解患者心衰的症状，有效改善心功能，且不良反应轻微，值得临床推广。

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[3]叶任高，陆再英.内科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2004:175.

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[5]谢 凯.多巴胺、多巴酚丁胺联合治疗顽固性心力衰竭疗效分析[J].中国医药科学，2012，2(3):85 －86.

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[8]张景华.多巴酚丁胺治疗心衰69例疗效分析[J].安徽医学，2001，22(4):66.