152例新生儿经大隐静脉穿刺置入PICC的效果观察

熊小云 陈丽莲 袁瑞琴 黄颖穗 曹爱芬

熊小云:女，本科，副主任护师，护士长

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC) 是指使用引导针经外周静脉穿刺，把一根有刻度的由硅胶制作而成的可以放射显影的中心静脉导管插入深静脉导管的置入技术［1］。临床对于解决危重患儿，特别是出生体重极低、超低患儿药物治疗和营养输送的问题主要是通过采用PICC 置管方式，也是一条最佳静脉开放道路。我科对2010年12月～2012年10月收诊的152 例新生危重患儿采取经大隐静脉穿刺后置入中心静脉的置管方式，并与同期82 例经肘部静脉置管的患儿在置管效果等方面进行对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组234 例，均为行PICC 置管术新生儿，其中152 例新生儿经大隐静脉置入PICC 导管，82 例经肘静脉留置PICC 导管。经大隐静脉置管的152 例患儿中，男87 例，女65 例。胎龄26～41 周，平均(30.36 ±2.92) 周。出生体质量0.61～3.9 kg，平均(1.21 ±0.68) kg。置管日龄1～14 d，平均(3.27 ±1.26) d。入院诊断128 例早产儿，7 例新生儿窒息，17 例其它。经肘静脉置管的82 例患儿中，男50 例，女32例。胎龄25～39 周，平均(31. 86 ±3. 75) 周。出生体质量0.7～4.0 kg，平均(1.28 ±0.63) kg。置管日龄1～12 d，平均(3.01 ±1.56) d。入院诊断:70 例早产儿，3 例新生儿窒息，9例其它。两组患儿在性别、胎龄、出生体质量、置管日龄等方面比较差异无统计学意义(P ＞0.05) ，具可比性。

1.2 置管方法 指定4 名护理组长全面负责所有患儿的PICC 置管。先把患儿平放于抢救台上，注意保暖并加强对其心电监护。依据患儿血管情况选择穿刺部位，当患儿肘部静脉穿刺难度大时选择大隐静脉实施置管。

1.2.1 经肘静脉置管 将患儿上臂外展呈直角，导管置入长度为从穿刺点到右侧胸锁关节的距离。当导管顶端接触患儿肩部时(导管送入6 cm 左右) ，把患儿头部偏向穿刺点的另一侧，下颌抵住穿刺侧胸锁关节，防止导管误入颈静脉，X 线确定位置正确后方可使用。

1.2.2 经大隐静脉置管 将患儿平放，使其整个身体保持直线体位，以穿刺点量至剑突的距离为导管置入长度［2］。采取下肢大隐静脉穿刺方式可直接为患儿送入导管所需长度而患儿体位不发生改变。

1.3 评价指标

1.3.1 一次穿刺成功 指在同一个穿刺部位实施一次穿刺即可，或穿刺后退针只实施一次即可使导管通过导入鞘。

1.3.2 上(下) 腔静脉一次到位 置管完成后，拍摄X 光片确认PICC 管端是否位于上腔静脉中下段或下腔静脉中上段(膈与心房之间，过膈或膈上1 cm)［3］。

1.3.3 并发症 (1) 机械性静脉炎。按机械性静脉炎分级标准［4］，0 级:无临床表现;1 级:患儿输液部位出现发红和肿胀现象，未见“红线”样变化，手触之未见条索状变化;2 级:患儿输液部位出现发红和肿胀现象，可见该部位有“红线”样变化，手触之未见条索状变化;3 级:输液部位出现发红和肿胀现象，可见患儿该部位有“红线”样和条索状变化;4 级:患儿输液部位出现疼痛症状，且有发红和肿胀现象，可见该部位形成条索样物，用手可触到条索状的静脉＞2.5 cm，且伴有渗出脓液现象。(2) 导管相关血流感染(CRBSI) 。排除患儿其他感染可能，且符合下列至少一条者:①半定量法(每个导管片段＞15 个/cfu)或定量法(每个导管片段＞102 个/cfu) 在导管顶部或外周静脉血至少一次培养出相同病原体;②导管内血和外周血定量法培养阳性且导管内血培养菌落群数至少3 倍于外周血;③符合血培养报告阳性时间差异，即导管内血与外周血比较，培养出细菌的时间至少提早2 h。此外，导管定植定义为导管尖端、皮下部分或者导管管腔使用定量或半定量法培养至少有一种微生物生长［5］。(3) 堵管。导管不畅通，液体停止滴入或滴入明显放慢，未见有回血情况。

1.4 统计学处理 采用SASS 13.0 统计软件，计数资料比较采用χ2或Fisher 检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患儿一次穿刺成功、上(下) 腔静脉一次到位情况比较(表1)

表1 两组患儿一次穿刺成功、上(下)腔静脉一次到位情况的比较(例)

2.2 两组患儿并发症的比较(表2)

表2 两组患儿并发症发生情况比较(例)

3 讨 论

PICC 是一种创伤小、成功率高和留置时间长的置管手段，可减轻患儿疼痛，也可节约了人力资源，是危重患儿药物治疗和营养输送较为方便快捷、安全有效的方法。患儿常用穿刺静脉有正中静脉、头静脉等，但因其往往显露不明显导致穿刺困难，因此为患儿寻求到一条安全有效、方便快捷的穿刺静脉通路是目前新生儿临床护理工作的重点和难点，本研究中大隐静脉作为浅静脉，是人体中最长和较为粗直浅静脉，具有弹性好、分支少的特点，因早产儿皮下脂肪层薄和大隐静脉位置表浅且稳定，在生理性体质量下降期尤甚，穿刺成功率高［5］。人体最粗的静脉干是下腔静脉，是左、右髂总静脉在第5 腰椎的右前方汇合而成的静脉，顺脊柱的右前方、腹主动脉右侧向上运行，穿膈肌进入人体胸腔后，马上穿心包输入右心房，至大隐静脉到下腔静脉行程未有明显曲折现象，因此，给患儿送管时可不改变患儿体位，直接将管道按所需长度送入即可。而肘部静脉因显露不明显和易滑动，置管时导致锁骨下静脉与颈内静脉汇集处静脉角较大，导管易进入颈内静脉［6］。

本研究结果显示，经新生儿大隐静脉置入PICC 导管一次到位及一次穿刺成功情况明显高于肘部静脉，但静脉炎、导管相关性血流感染、液体外渗、导管堵塞经大隐筋脉与肘部静脉无显著性差异(P ＞0.05) 。总之，对于危重新生儿，特别是出生体重极低、超低患儿采用经大隐静脉置入中心静脉导管的置管方式的成功几率明显高于肘部静脉置入中心静脉导管方式，值得临床推广。

［1］ 吴丽元，文 维，彭 敏，等.PICC 应用于极低出生体重儿的护理［J］.当代护士，2006，5(4) :345－346.

［2］ 郭舒文，谢丽琴，许丽萍，等.早产儿经右下肢静脉留置PICC 导管的可行性［J］.中华护理杂志，2012，02(8) :56－58.

［3］ Janet Pettit.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters［J］.Advances in Neonatal Care，2002，2(6) :304－315.

［4］ INS. Infusion nursing standards of practice［J］. J Intraven Nurs，2000，23(6S) :S1－S8.

［5］ Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter－related infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49(1) :1－45.

［6］ 贺 生，刘荣志，范 真，等.新生儿颈内静脉穿刺置管术的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2001，19(3) :235－236.