注射低分子肝素钙后按压与否对皮下出血的影响

龙 艳 陈柳因

龙艳:女，本科，护师

低分子肝素钙作为抗凝的常用药物，治疗效果显著，临床使用广泛。作为抗凝药物，其半衰期长，药物副作用小，但注射部位及周围易出现皮下出血，甚至皮下血肿，引起局部疼痛，导致患者的自我形象紊乱、焦虑甚至影响自身疾病的恢复，有时还会因皮下出血的疼痛而引发医疗纠纷。如何在临床护理操作中为患者提供安全有效、简单易行的减少皮下淤血的给药方法是护理人员的责任，也是患者的要求。低分子肝素钙说明书针对注射方法做出了详细说明，现临床工作中此方法已被广泛采用，但鉴于说明书中并没有对注射后按压与否、按压多长时间等做出说明，故不能明确注射后造成的皮下出血是否与按压相关。近年来有学者研究得到以下结论:一是皮下注射低分子肝素钙后不按压可有效避免皮下出血［1］;二是局部压迫时间大于或等于10 min，可有效减少皮下出血及淤血［2，3］。这两种大相径庭的观点在给我们指导工作的同时也为我们的工作带来了新的困惑，究竟是按压10 min好，还是不按压更能减少皮下出血的发生。低分子肝素钙作为各大医院的常用抗凝药，注射后是否按压在不同科室及不同医院都未统一。为探讨哪种方法更能减少皮下淤血的程度，我们进行了临床自身对照试验。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011年6～9月于我院心内科接受低分子肝素钙注射治疗的患者62 例。男33 例，女29 例。试验对象选择标准:(1)年龄、性别不限，试验前检测凝血六项和血常规正常。(2) 首次接受低分子肝素钙治疗且皮肤完好者。(3) 自愿参与本研究。排除标准: 合并身体其他部位有出血或有可能造成皮下淤血者。将62 例接受低分子肝素钙治疗的患者以自身肚脐为界，划分为右侧试验侧和左侧对照侧，患者两侧皮肤均无感染、脓疱。

1.2 方法

1.2.1 注射方法 低分子肝素钙(0.4 ml:4100AXaIU) 按其说明书的注射方法，即选择脐周距离脐二横指处正常皮肤(无淤斑、硬结) ，原则左右交替，进针处相距＞2 cm。注射时嘱患者平卧于床上，用示指与拇指捏起皮肤，不排气使气泡在上，垂直进针，注射时使皮肤一直处于捏起状态直至注射完毕，按原进针角度拔针。

1.2.2 试验方法 自身对照试验，每日注射1 次者均选在8∶15左右(本次试验中共13 例为每日注射1 次) ，49 例间隔12 h每日注射2 次，共计264 次。为避免操作者的技术水平和注射方法对皮下淤血的出现产生影响，所有患者均由操作技术熟练规范的护士使用相同的注射方法完成注射给药。所有患者注射完后试验侧(其右侧) 直接拔针嘱患者勿揉，勿压，衣裤宽松使脐周及注射部位不受压。对照侧(即左侧) 拔针后用两棉签轻压10～15 min，使棉签下陷约1 cm。

1.3 评价方法 (1) 皮下出血面积评估:由1 名护士每12 h用软尺测量并记录试验侧与对照侧最大的皮下出血直径，以测得的直径数值记分。如: 皮下出血直径为13 mm 则记13分。(2) 注射后疼痛评估。采用视觉模拟量表评分法(visual analogue scales，VAS) ，使用一刻度尺，其一面画有箭头，表示自左向右疼痛越来越明显，另一面刻有数字0～10 与箭头对应。每12 h 由患者对着箭头面自我报告两侧最大皮下出血的疼痛程度，护士从刻度尺的另一面读取数值，并以此数值记分。将皮下出血面积与疼痛记分相加，取平均值，将皮下出血程度分为:I 度＜4 分，II 度4～6 分，III 度7～9 分，IV 度＞9分［4］。

1.4 统计学方法 使用PEMS 3.1 软件进行统计学分析，。等级资料比较采用Wilcoxon 秩和检验，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两侧注射部位皮下出血程度比较(表1)

表1 两侧注射部位皮下出血程度比较(例)

2.2 注射后是否按压与皮下出血出现时间关系(表2)

表2 注射后是否按压与皮下出血出现时间关系(次)

3 讨 论

在提倡更好地为患者提供安全有效给药方法的今天，如何减少由于按压因素所致的皮下出血的发生率就显得尤为重要。通过此次试验知道在注射方法相同的情况下，不按压更能减少皮下出血的程度，通过探讨认为结果与以下因素相关:

3.1 腹部生理特点 腹部皮下为疏松结缔组织，皮下脂肪厚，出血自限性差。在捏起皮肤过程中注射，不会刺穿肌层，就不容易伤及毛细血管，从而减少了皮下出血。腹壁皮肤比较薄，毛细血管丰富，而患者胖瘦不同，瘦者皮肤不容易捏起，如果误入肌层则容易导致出血及硬肿，产生疼痛［5］。如果这时拔针后再按压15 min，则会对已有的损伤带来刺激，引发疼痛加重皮下出血。

3.2 按压的执行方法 按压组在拔针后由于需要按压10～15 min，因此在护理人员执行操作过程中往往在告知患者按压方法后嘱患者自己按压，由于每个患者对按压的理解不同，对按压的力度与深度也未能很好地掌握。拔针后若压迫穿刺点15 min 难免会在按压过程中用力不均，会对注射部位皮肤造成不同程度的刺激，而引起皮下出血。由按压不良导致的皮下出血多为淤青，由皮下渐渐显现出来，颜色由开始的乌青渐变紫，最后变红变淡，不容易消失。

3.3 采用类VAS 评定皮下淤血程度的优点 在研究中，不仅评估了皮下出血面积，更评估了由此带来的疼痛，将皮下出血与疼痛综合起来，弥补了临床上单独以皮下出血面积大小判断皮下出血程度的不足，不仅使医务人员不必依赖于自己的主观诊断，更从客观与主观两方面全面评估患者皮下淤血的程度。通过临床观察，皮下出血仅少数伴疼痛，且疼痛最多见于皮下出血伴硬结时，其次见于淤斑较大时，一般疼痛程度较轻。

3.4 低分子肝素钙针的选用 试验中所采用的低分子肝素钙针尖细且比较短，相比1 ml 普通空针来说更细更短，注射时产生的创伤小。低分子肝素钙的药液量少，仅0.4 ml，注射时不排气，使空气在上，在确保了精确给药的同时，又确保了药液全部进入皮下不会刺激到穿刺点，不容易产生疼痛及皮下出血。偶尔会见在进针处形成小的鲜红色出血点，通过临床观察发现这种出血点很快便能吸收消失。若按压15 min可能造成药液从进针处溢出，刺激皮肤，造成皮下出血。

4 结 论

研究结果证明，在规范注射低分子肝素钙方法后，不按压组的皮下出血程度轻，多为I，II 度，恢复快，而局部按压15 min 皮下出血程度重。在临床护理工作中，不按压作为一种减轻皮下出血程度的新操作方法，具有安全有效、简单易行的特点，是护士可以独立使用的预防皮下淤血的辅助性措施，值得医务工作者在以后的工作中探讨研究。

［1］ 李 英，李文彩.皮下注射低分子肝素按压与否对出血的影响［J］.中国误诊学杂志，2009，9(6) :1296－1297.

［2］ 王 蓓.皮下注射低分子肝素后局部压迫时间与皮下出血的关系［J］.护理研究，2009，23(8) :726－727.

［3］ 曾 锐，梁 静. 皮下注射低分子肝素局部压迫时间的探讨［J］.四川医学，2010，31(11) :1721－1722.

［4］ 郭春兰，田玉凤，邓红艳.听觉分散对手外伤患者换药疼痛的影响［J］.中华护理杂志，2011，46(9) :870－872.

［5］ 吴 娜，李 华.低分子肝素钙注射方法及部位致皮下出血的临床研究［J］.中国现代医师，2009，47(21) :240－243.