基层医院抢救特重型颅脑损伤双侧瞳孔散大患者一例与经验体会

王晓东，袁 坚，金诗敏，金振萼

近年来，随着交通的日益便捷，交通事故也逐渐增加，特重型颅脑损伤的救治也日益变得重要。我院抢救了1 例特重型颅脑损伤伴双侧瞳孔散大者，现报道如下。

1 病例简介

患者，男，35 岁，因“骑摩托车跌伤头部1h，意识不清”入院。入院查体： 深昏迷，呼之不应，痛刺激无睁眼及发声，双侧瞳孔散大6mm，对光反应消失，左耳道流血，口鼻无出血，四肢痛刺激无活动，巴宾斯基征未引出，格拉斯哥昏迷评分(GCS) 3 分，后枕部可及头皮血肿。入院即刻颅脑CT 检查示： 右额颞顶急性硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，脑肿胀，枕部头皮血肿(见图1) 。遂急诊入院全麻下行右额颞顶急性硬膜下血肿清除，去骨瓣减压术。术中见右颞骨骨折，去骨瓣形成大小约10cm ×12cm 骨窗，脑压高，清除硬膜下血肿约60ml，右额颞部见散在脑挫裂伤。术后患者仍昏迷，双侧瞳孔3mm，对光反应迟钝，带气管插管入重症监护室，给予呼吸机辅助通气。术后5h 患者意识有好转，术后8h 患者无法耐受气管插管，给予拔除，自主呼吸好，停用呼吸机。术后22h 患者意识昏睡样，痛刺激后能唤醒，可简单对答，双侧瞳孔3mm，对光反应灵敏，四肢能完成简单遵医嘱动作。术后23h 颅脑CT 复查提示： 右额颞顶急性硬膜下血肿清除满意，右额颞脑内血肿，左枕硬膜外血肿(见图2) 。再次急诊全麻下行右额颞顶脑内血肿清除术，左枕硬膜外血肿清除术。二次术后患者再次入重症监护室，给予呼吸机辅助通气； 二次术后12h，患者意识浅昏迷－昏睡样，偶呼之能应，无睁眼及对答，偶可完成简单遵医嘱动作； 二次术后20h，患者呼吸机脱机成功，颅脑CT 复查颅内出血基本清除(见图3) ； 二次术后25h，患者气管插管拔管成功； 二次术后36h，患者意识基本恢复。术后10d，患者头部拆线，后枕部切口因血痂痂皮脱落，无菌性坏死，换药3 周后康复出院，患者基本恢复至伤前水平，意识清，生活自理，GCS 5 分。

图1 入院时颅脑CT 图Figure 1 Diagram of head CT at the time of admission

图2 术后23h 颅脑CT 图Figure 2 Diagram of head CT after postoperative 23h

图3 二次术后颅脑CT 图Figure 3 Diagram of head CT after two operative

2 讨论

2.1 院前与围手术期急救 急性特重型颅脑损伤，颅内出血，尤其是双侧瞳孔散大、GCS 评分3 分的患者，病情常常进展迅速，多数患者来院后很快出现呼吸和(或)心脏骤停，失去了进一步手术的机会，病死率极高。因而在患者呼吸循环衰竭前，争取时间及时手术十分关键。文献显示，双侧瞳孔散大持续90min，是接近意识不可逆的时间极限［1］。双侧瞳孔散大时间在90min 以内与超过90min 的病例预后有明显差异［2］。

临床工作中，我们的经验是，与120 积极联系，采取有效的院前急救，改善患者的呼吸循环情况，纠正低氧血症，有条件的可尽早气管插管，保持呼吸道通畅及充分的氧供，以免加重患者脑水肿，而造成进一步的颅高压加重病情。来院后立即开放绿色救治通道，预检护士、外科系统、检验、影像、麻醉等科室密切协作，完成患者术前必要的检验、检查，争取抢救的时间，有手术指证者尽早开颅手术。本例患者围手术期仅耗时45min，及时手术纠正了患者的高颅压状态，为下一步抢救及患者预后的改善提供了良好的前提。

2.2 脱水药物 双侧瞳孔散大脑疝患者，入院后常即刻给予脱水利尿降颅压药物，部分患者瞳孔会缩小，为患者后续进一步行颅脑CT 检查及手术争取机会。万金中等［3］研究认为:重型颅脑损伤双侧瞳孔散大患者，应用甘露醇，如果注射后瞳孔能缩小，说明瞳孔散大时间内压未越过极限值，脑干受压不严重，其功能可能恢复，此时患者应及时手术，预后较好;如注射后瞳孔未缩小，说明脑干受压严重，脑干功能难以恢复，预后极差，即使手术治疗，意识也难以恢复。这也为我们判断患者的临床预后提供了一定的参考。也有学者认为:快速甘露醇脱水治疗，散大的瞳孔有一过性缩小反应是手术治疗的必要条件之一［4］。笔者认为:对双侧瞳孔散大时间＜3h 的中青年患者，只要呼吸循环未出现衰竭迹象，无论应用脱水药物后瞳孔有无缩小，都可积极开颅手术减压。

2.3 术后观察处理 双侧瞳孔散大重型颅脑损伤患者，常有后枕部着地，并存有对冲伤，如患者已经过第一次开颅手术并减压，术后有手术同侧或对侧脑内血肿形成，或原有血肿明显增大，此时术后动态颅脑CT 检查，或患者瞳孔的变化，能很好反应病情的变化，我们需要重点观察。如有上述情况发生，临床上患者常需要行二次或多次手术清除血肿或减压。文献显示:标准大骨瓣减压术后颅腔获得的代偿容积增加值为79ml左右［5］。笔者也认为:减压手术能起到极好的降颅压作用，对有手术指证者，及时积极的再次手术仍十分必要。

2.4 手术指证 双侧瞳孔散大重型颅脑损伤患者的手术指证:(1)双侧瞳孔散大时间＜3h 者;(2)患者未出现呼吸循环衰竭迹象;(3)有较明显颅内血肿为主者。只要符合手术指证，无论应用脱水药物后患者瞳孔有无缩小，尤其是中青年患者，我们都应采取积极快速的减压手术，及时清除血肿，为患者下一步抢救提供机会。

1 张远征，段国升，张纪. 急性颅高压双瞳散大后意识和呼吸功能不可逆的时限——实验研究［J］ . 中华神经外科杂志，1987(3):214 －216．

2 张双领. 重型颅脑损伤双侧瞳孔散大的救治体会［J］. 中国实用神经疾病杂志，2007，10 (6):81 －82．

3 万全申，袁先厚，丁斌，等. 伴双侧瞳孔散大颅脑损伤病人的救治经验［J］. 中国临床神经外科杂志，2003，8 (2):114 －116．

4 郭晓明，李安民，张志文，等. 双侧瞳孔散大的外伤性脑疝手术疗效分析［J］. 中华创伤杂志，2006，22 (6):431 －433．

5 张建永，刘保华，陆海，等. 标准大骨瓣减压术后颅腔容积代偿能力的研究［J］. 临床神经外科杂志，2007，4 (2):76 －78．