家庭访视对缺血性脑卒中后遗症患者家庭环境和生活质量的影响

阳处富，高 裕，周国军，谢京阳

缺血性脑卒中是临床上最常见的疾病之一，其发病率占脑卒中患者总数的60% ～70%，主要包括脑血栓形成和脑栓塞。全世界约有80%的缺血性脑卒中患者留有不同程度的神经功能障碍，部分患者甚至造成偏瘫等多种后遗症，从而严重威胁着人们的生命健康，同时也给家庭和社会带来极大的伤害［1－2］。我科采用针刺配合康复训练对缺血性脑卒中患者生存质量进行研究，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010 年1 月—2011 年6 月转入我社区卫生服务中心建档管理的缺血性脑卒中后遗症患者56 例，均严格依照《中国缺血性脑卒中诊疗指南2010》诊断标准。其中男29 例，女27 例； 年龄46 ～78 岁，平均年龄(58.4 ±4.7)岁。入院后全部患者经详细的病史调查，常规体检和实验室相关检查，均排除恶性肿瘤和其他全身系统疾病者。将其随机分为研究组和对照组，各28 例，两组患者年龄、文化程度、职业、病种、病情、手术、基础治疗方面具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般方法 入组前告知患者及其家属本研究的目的、意义、具体实施方法，并签署知情同意书。两组出院时均进行常规出院指导和一般的健康教育，转入社区卫生服务中心列入老年保健档案管理。研究组每1 个月1 次进行家庭访视，深入患者家庭进行健康宣教、服药指导、情感训练、人际关系训练、偏瘫肢体康训练并在健康档案严格记录患者的情况变化。对照组不给予任何形式的干预，患者进行自我管理和接受家庭照料者的看护。

1.2.2 干预方法 成立医疗访视小组，由中心主任担任组长，统筹安排研究计划和实施方案。成员由4 名期间负责慢性病管理和老年保健全科医师和2 名康复师组成。(1) 具体负责患者的健康教育，家访时以谈话的形式对患者和家属进行干预。教育内容： ①讲解缺血性脑卒中后遗症相关知识； ②讲解药物治疗对预防症状复发及恶化的重要意义，尤其是维持治疗的重要性、预后、所服药物的功能和不良反应； ③指导患者及其家属改变不良生活习惯，培养健康的生活方式； ④对家属讲解家庭康复方法和知识，重点强调家庭环境对康复的影响。指导患者和家属沟通的技巧及情感表达方式等。⑤讲解如何处理各种突发事件和心理危机的应对方式。(2) 社会独立生活技能模拟指导。访视医护人员采用角色扮演的方式对患者进行有关社会独立生活技能指导，主要包括： ①生活能力训练，包括洗衣、做饭、整理内务等日常生活； ②职业能力训练，根据患者不同的角色身份，制订个性化的方案； ③药物自我管理技能，指导患者学会安全用药及避免忘记服药的技巧，教会患者识别常见的药物不良反应，并能做简单的自我处置； ④情绪调节适应能力训练，鼓励患者在遇到压力和烦恼时采用放松疗法，指导渐进性肌肉放松训练的具体做法。医疗、护理干预、随访等全过程。

1.3 评价指标 在两组出院后3、6、9 和12 个月时分别进行以下量表的评定。

1.3.1 家庭环境量表中文版［3］(Family Environment Scale Chinese Version。FES－CV) 应用于描述不同类型正常家庭的特征和危机状态下的家庭状况评价家庭干预下的家庭环境变化，以及对家庭环境与家庭生活的其他方面进行比较。该量表分为10 个分量表，分别评价不同的家庭社会和环境特征，共90 个项目。除矛盾性分量表和控制性分量表外评分越高，表示家庭环境越差外，其他8 个分量表评分越高，表示家庭环境越好。FES－CV 的信度为0.63 ～0.91。

1.3.2 生活质量综合评定问卷(Generic Quality of Life Inventory，COOLI) 该问卷主要用于社区普通人群生活质量的评估，也可作为老年人、慢性患者等特定人群生活质量的综合评定问卷。问卷为多维评定，包括躯体功能、生理功能、睡眠与精力、社会功能等维度，20 个因子共74 个条目。每个条目评分范围为1 ～5 分，评分越高，生活质量越高。

1.4 统计学方法 采用SPSS12.0 软件进行统计学处理和分析，计量资料采用t 检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者家庭环境质量情况比较 两组在入组时家庭环境质量各量化指标比较，差异均无统计学意义(P ＞0.05) ；经家庭访视干预12 个月后，两组上述指标比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表1) 。

2.2 两组患者生活质量综合评定比较 两组在入组时生活质量综合评定各量化指标比较，差异均无统计学意义 (P ＞0.05) ； 经家庭访视干预12 个月后，两组上述指标比较，差异有统计学意义(P ＜0.05，见表2) 。

表1 两组患者家庭环境质量情况比较(±s，分)Table 1 Comparison of family environment quality between two groups

表1 两组患者家庭环境质量情况比较(±s，分)Table 1 Comparison of family environment quality between two groups

组别 例数 亲密度入组时 随访12个月情感表达入组时 随访12个月矛盾性入组时 随访12个月独立性入组时 随访12个月研究组 28 6.01 ±1.19 6.92 ±1.42 5.78 ±1.71 5.34 ±1.71 3.37 ±1.12 3.93 ±1.15 4.19 ±1.25 5.57 ±1.64对照组 28 5.56 ±1.21 5.87 ±1.69 5.71 ±1.63 6.11 ±1.12 3.43 ±1.09 4.97 ±1.96 4.42 ±1.09 4.89 ±1.73 t 0.41 4.13 0.68 5.01 0.51 3.95 0.21 3.08 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 成功性入组时 随访12个月值知识性入组时 随访12个月娱乐性入组时 随访12个月道德宗教观入组时 随访12个月组织性入组时 随访12个月研究组 4.81 ±1.27 5.82 ±1.53 4.21 ±1.19 4.97 ±1.81 3.41 ±1.17 4.37 ±1.70 5.40 ±1.33 5.58 ±1.43 5.43 ±1.23 5.82 ±1.68对照组 4.91 ±1.39 5.21 ±1.42 4.31 ±1.19 4.33 ±1.32 3.42 ±1.29 3.57 ±1.63 5.39 ±1.29 5.85 ±1.61 5.51 ±1.29 5.59 ±1.87 t 0.43 5.20 0.29 1.87 0.71 3.72 0.17 1.27 0.39 1.00 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.0值5 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组患者生活质量综合评定比较(±s，分)Table 2 Comparison of life quality between two groups

表2 两组患者生活质量综合评定比较(±s，分)Table 2 Comparison of life quality between two groups

组别 例数客观状态躯体功能入组时 随访12个月心理功能入组时 随访12个月社会功能入组时 随访12个月物质生活入组时 随访12个月研究组 28 20.63 ±4.52 25.92 ±6.43 20.36 ±1.62 24.34 ±5.71 19.49 ±3.63 25.63 ±5.35 23.12 ±5.24 24.75 ±6.24对照组 28 20.26 ±4.43 21.87 ±4.69 20.48 ±4.18 22.11 ±5.12 19.53 ±3.74 20.27 ±4.96 23.89 ±5.73 22.89 ±5.73 t 0.41 5.57 0.14 3.19 0.05 9.05 0.72 3.70 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05值组别主观状态躯体功能入组时 随访12心理功能入组时 随访12社会功能入组时 随访12物质生活入组时 随访12个月研究组 20.38 ±4.16 24.76 ±5.81 21.53 ±4.25 24.67 ±5.70 20.51 ±4.28 24.78 ±6.43 22.84 ±4.72 27.13 ±5.个月个月个月61对照组 20.29 ±4.12 21.74 ±5.58 21.61 ±4.27 22.57 ±5.83 20.33 ±4.21 21.33 ±5.61 23.56 ±4.36 23.58 ±5.43 t 0.11 4.11 0.09 4.15 0.21 3.79 0.78 4.89 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05值

3 讨论

缺血性脑卒中是神经内科的常见疾病，发病原因往往是由于脑血管形态结构受损、血流动力学异常和血液成分改变以及血液黏滞度增加所造成的脑部疾病，主要致病因素为动脉粥样硬化所致血栓栓塞，心脏来源的栓子所致脑栓塞，各种原因引起的血管炎、血管损伤以及外伤等［4－5］。由于其病情危重、复杂多变，发病后大部分患者即陷入昏迷状态，进展性卒中为脑梗死正在进展性扩大，神经障碍在24 ～48h 内继续有所加重。神经功能最终能恢复到何种程度取决于患者的年龄、全身健康状态及脑梗死的部位与大小。意识障碍、精神衰退、失语或严重脑干障碍体征都提示预后不良［6－7］。完全的功能恢复少见，但功能好转开始得愈早则预后也愈好，大约50%的患者遗留中度或重度偏瘫。苏醒时间是影响预后的重要因素，尽早苏醒以恢复患者生活自理能力是提高其生活质量的关键。因此细致、及时而准确的康复对缺血性脑卒中患者的救治和恢复有极其重要的意义［8－10］。

由全科医生、康复师共同组成家庭访视小组，对患者的病情、功能状态、家庭生活环境进行评估，针对性制订个体化的家庭教育和康复训练方案。在家庭教育方面，首先要了解其家庭成员的数目、年龄、职业、受教育程度、亲情关系以及患者的居住环境、经济状况、宗教信仰等参考因素，根据上述的家庭情况综合患者病情制定出心理疏导、沟通技巧、治病防病、生活指导等家庭宣教方案，每月按方案内容实施，下月家庭访视时检查实施效果，严格记录并随时调整方案以求最大效果。而康复训练方案亦针对患者病情制订，及早的治疗，持续的鼓励以及实际生活必需的活动训练十分重要［11］，年龄偏小、感觉与运动障碍不严重、精神状态正常及良好的家庭环境都对患者的康复有利。康复心理训练是先通过心理疏导改善和清除患者心理障碍，以增强患者战胜疾病的信心和决心［12］，为整体功能的全面恢复和生存质量的有效提高奠定了坚实的基础。

本研究结果显示，两组患者在生命体征相对平稳、神经系统症状不再加重并转入社区卫生服务管理中心纳入老年保健管理后，研究组即实施家庭教育和康复训练方案。与对照组相比，研究组在家庭成员亲密度、情感表达、独立性、娱乐性及成功性、知识性、道得宗教观等方面的评分值均显著提高； 而且该组患者在运动、感觉神经恢复程度，对疾病的认识、认同，恢复程度的心理承受能力，康复信心，语言、动作、情感人际交流能力和融入社会功能方面均较对照组显著增强，家庭环境质量评分和生活质量综合评分均较对照组高。结果表明，社区家庭访视对缺血性脑卒中患者的家庭环境质量和生活质量有明显改善作用，是一种较理想的辅助治疗措施。

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