达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻疗效观察

郑霁 鄢俊安 李为兵 李新 陈志文 周占松 潘进洪

1第三军医大学西南医院全军泌尿外科研究所400038 重庆

作为目前最高级别的腹腔镜系统，达芬奇机器人辅助腹腔镜系统较传腹腔镜系统看得更清楚、操作更精细、手术更微创，该系统在外科和泌尿外科手术中的应用越来越受到外科医师的重视［1，2］。肾盂输尿管连接部梗阻（Ureteropelvic junction obstruction，UPJO）是引起泌尿系上尿路梗阻的常见疾病［3，4］，肾盂输尿管成形术是治疗UPJO的主要手术方式。2010年9月～2013年5月，笔者成功进行了32例达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术（Robot assisted pyeloplasy，RAP），是目前全国报道的最大宗病例。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组32例患者，男20例，女12例，年龄12～60岁，平均28.9岁。患者术前均行CT 泌尿系造影（Computed tomography urography，CTU）（图1A）或磁共振泌尿系统水成像（Magnetic resonance urography，MRU）（图1B）明确患者UPJO 诊断。行肾功能显像（Emission computed tomography，ECT）和（或）利尿肾图（Diuretic renography）了解患侧上尿路梗阻程度。常规建议患者术后1、3和12个月行ECT和（或）利尿肾图检查评价患者上尿路梗阻改善情况。

1.2 手术方法

患者麻醉成功后，取45°健侧斜卧位，腰部垫高，常规消毒铺巾，留置导尿。于脐上缘（A 点）切开一约1.2cm 切口，顺次切开皮下各层，置入气腹针，建立人工气腹。置入12mm Trocar及腹腔镜，直视下分别于患侧上腹、下腹距脐约10cm 处（B点、C点），患侧腹髂前上棘内上约3cm 处（D 点）切开皮肤，B点和C点置入8mm Trocar，D 点置入12mm Trocar。A 点置入观察镜，B、C点接入达芬奇机器人操作臂，腹腔镜观察角度为向下30°。D点置入普通腹腔镜器械协助操作。

操作机器人臂打开患侧结肠旁沟和患侧肾筋膜，观察患侧肾盂积水、肾蒂周围粘连、肾盂输尿管连接部异位血管压迫情况。仔细游离出右侧肾盂及输尿管上段，暴露肾盂输尿管交界处（图2A）。如合并异位血管，可分离异位血管，并以绿色Hemo－lok结扎夹数枚、钛夹数枚夹闭，剪刀剪断异位血管。切开肾盂输尿管交界部（图2B），剪去多余肾盂壁，输尿管上端背侧纵行剪开长度2～4cm （图2C）。合并肾结石的患者，同时行肾结石取出术。以5－0可吸收线连续吻合输尿管、肾盂后壁。通过D 点Trocar引入F5输尿管导管，自肾盂顺利逆行插入至膀胱。拔出F5输尿管导管，留置F4.7双J管一根，下端达膀胱，上端达肾盂（图2D）。以5－0可吸收线间断吻合输尿管、肾盂前壁（图2E），4－0可吸收线关闭肾周筋膜。检查手术视野无明显活动性出血、漏尿后，喷入止血粉，自C 点Trocar引入血浆引流管，放置于患侧肾盂吻合口附近下方。清点器械、纱布无误后，充分放气，退出机器人操作臂和观察镜，取出各Trocar，缝合各切口。术中留置双J管于术后4周拔除。

图1 术前影像学资料

2 结果

32例患者中，UPJO 位于左侧24例，右侧8例。手术时间90～380min，平均158.6min；失血量为20～120ml，平均47.8ml；住院时间3～15d，平均5.7d。32例达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术无一例中转开放，未发生术中并发症。术后有4例患者发生腹膜后暂时性漏尿，经调整双J管位置后，漏尿于次日消失，无其他术后并发症发生。经1～30个月（平均10.5个月）的随访，32例患者的ECT和（或）利尿肾图检查提示术后上尿路梗阻明显减轻。

图2 机器人手术步骤示意图

3 讨论

既往开放手术是治疗UPJO的“金标准”，其改善上尿路梗阻成功率可达到90%以上［5］。然而，开放手术死亡率和并发症发生相对较高。近年来，随着微创技术和平台的不断发展，微创手术在泌尿外科手术中所占的比重不断增加。

自1993年Schuessler等首次将腹腔镜技术运用于肾盂输尿管成形术以来［6］，腹腔镜肾盂输尿管成形术已为大多数泌尿外科医师所采用，其成功率可达到86%～98%，且其手术相关死亡率和并发症发生率显著低于开放手术，使得腹腔镜肾盂输尿管成形术成为治疗UPJO的新的首要选择［7，8］。

达芬奇机器人系统具有以下特点：视野为三维图像，图像效果明显好于腹腔镜的二维图像，更接近于开放手术视野，加上达芬奇机器人系统手术视野放大12倍，且该系统可消除术中生理振动，加上机器手控制操作器械能行多个方位的灵活转动，使其能在腔镜下行准确的分离和快速灵活的缝合。这些优势有效降低了常规腹腔镜复杂手术的难度，减轻了对组织的损伤，尤其适合组织和器官功能重建手术，能明显降低初学者掌握腹腔镜技术学习曲线［9，10］。

本资料中32例达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术全部成功完成，无一例中转开放，未发生术中并发症。术后有4例患者发生腹膜后暂时性漏尿，经调整双J管位置后，漏尿于次日消失，无其他术后并发症发生。术后经平均10.5个月的随访，32例患者的ECT和（或）利尿肾图检查提示术后上尿路梗阻明显减轻。手术改善患者上尿路梗阻成功率达100%，与既往报道的95%～100%的成功率类似［11，12］。

在完成32例手术后，我们认为达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术的手术具有以下优势：①经腹腔途径达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术，手术空间大，解剖标志清晰，手术视野暴露充分；②手术图像为清晰立体的三维成像，手术视野可放大12倍，便于对重要解剖结构的识别和操作；③机械手具有超越人手的灵活性、精确性及可控性，可以实现各种动作的精细定位与重复，使肾盂输尿管成形相关的复杂技术变得简单方便，能明显缩短肾盂重建的手术时间［13］，并降低腹腔镜下肾盂成形术的学习曲线；④手术者坐位操作，大大降低了劳动强度。尽管达芬奇机器人手术存在费用较高、普及率低等不足，达芬奇机器人辅助腹腔镜肾盂输尿管成形术仍将逐渐替代开放手术和普通腹腔镜手术，在有条件的医院成为治疗UPJO的新选择。

［1］Patel M，Porter J.Robotic retroperitoneal surgery：a contemporary review.Curr Opin Urol，2013，23（1）：51－56.

［2］刘驰，唐波，郝迎学，等.达芬奇机器人与腹腔镜胃癌手术近期疗效对照研究 .第三军医大学学报，2013，35（11）：1164－1166.

［3］Klein J，Gonzalez J，Miravete M，et al.Congenital ureteropelvic junction obstruction：human disease and animal models.Int J Exp Pathol，2011，92（3）：168－192.

［4］李新，金锡御，宋波，等.排尿功能障碍致上尿路损害216例临床分析.第三军医大学学报，2010，32（6）：611－613.

［5］Cassis AN，Brannen GE，Bush WH .Endopyelotomy：review of results and complications.J Urol，1991，146（6）：1492－1495.

［6］Schuessler WW，Grune MT，Tecuanhuey LV，et al.Laparoscopic dismembered pyeloplasty.J Urol，1993，150（6）：1795－1799.

［7］Inagaki T，Rha KH，Ong AM，et al.Laparoscopic pyeloplasty：current status.BJU Int，2005，95（Suppl 2）：102－105.

［8］Moon DA，El－Shazly MA，Chang CM，et al.Laparoscopic pyeloplasty：evolution of a new gold standard.Urology，2006，67（5）：932－936.

［9］Van Batavia JP，Casale P.Robotic surgery of the kidney and ureter in pediatric patients.Curr Urol Rep，2013，14（4）：373－378.

［10］Bird VG，Leveillee RJ，Eldefrawy A，et al.Comparison of robot－assisted versus conventional laparoscopic transperitoneal pyeloplasty for patients with ureteropelvic junction obstruction：a single－center study.Urology，2011，77（3）：730－734.

［11］Olsen LH，Rawashdeh YF，Jorgensen TM.Pediatric robot assisted retroperit oneoscopic pyeloplasty：5－year experience.J Urol，2007，178（5）：2137－2141.

［12］Lucas SM，Sundaram CP，Wolf JS Jr，et al.Factors that impact the outcome of minimally invasive pyeloplasty：results of the Multi－institutional Laparoscopic and Robotic Pyeloplasty Collaborative Group.J Urol，2012，187（2）：522－527.

［13］Riachy E，Cost NG，Defoor WR，et al.Pediatric standard and robot－assisted laparoscopic pyeloplasty：a comparative single institution study.J Urol，2013，89（1）：283－287.