R.E.N.A.L评分在后腹腔镜下肾部分切除术中预测肾脏热缺血时间的应用

黄毅 阴雷△ 黄海 高轶 崔心刚 王军凯 叶剑青 徐丹枫

1第二军医大学长征医院泌尿外科全军泌尿外科中心200003 上海△共同第一作者

随着近几年体检中影像学检查手段的常规应用，早期（T1期）无症状肾癌的发现有所提高［1］；已有大量文献证实对于这些早期的肾癌行肾部分切除术（partial nephrectomy，PN）具有同根治性肾切除一样的疗效［2］。腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用，腹腔镜下行肾部分切除术（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成为治疗T1期肾癌的首选方案。目前关于肾脏肿瘤的术前评估主要包括肿瘤的大小、位置及深度等，但均不能系统地评估行肾部分切手术的难度；因此，Kutikov等［3］在2009年首先提出肾脏肿瘤测量评分系统（R.E.N.A.L评分）来评估行肾部分切的手术难度。目前，国内外应用R.E.N.A.L 评分在腹腔镜肾部分切除术的报道较少。本研究回顾性分析上海长征医院泌尿外科近2年内收治的行后腹腔镜下肾部分切除术临床资料，分析R.E.N.A.L 评分预测肾脏热缺血时间的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年1月～2013年3月162例行后腹腔肾部分切除术（retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RLPN）的临床资料。其中男89例，女73例，年龄24～78岁，平均（55.4±7.5）岁。肿瘤平均直径（3.2±0.8）cm，其中左侧85例，右侧77例；背侧90例，腹侧72例；其中无症状者129例，患侧腰部疼痛者33例，无痛性血尿3例。

1.2 研究方法

所有患者术前常规检验（血常规、凝血功能、肝肾功能电解质）均未见明显异常，检查（胸片、腹部B超）排除远处转移可能。收集患者的年龄、性别、肿瘤的位置、肿瘤最大直径、体质指数（BMI）、术前预估肾小球滤过率（eGFR）［4］，术中肾脏热缺血时间、手术时间、出血量，术后eGFR、住院时间、并发症、病理结果、阳性手术切缘。根据患者影像学资料（肾脏增强CT 或MRI）进 行R.E.N.A.L 评分［3］（表1），将162例患者分组，4～6分为低分组，7～9分为中分组，10～12分为高分组。

1.3 手术方法

麻醉成功后，取健侧卧位，腰部垫高，常规消毒铺巾。于腋后线12 肋下作一纵行1～2cm 小切口，用长弯钳钝性分开腰背筋膜，示指探入腹膜后间隙推开腹膜。腹膜后放入气囊撑开器，注入气体800～1 000ml至后间隙，3～5min后放气退出气囊。示指深入已扩张的腹膜后间隙并在其引导下分别在腋前线肋弓下及腋中线髂棘上2cm 处作皮肤小切口。腋前线、腋中线、腋后线三切口各置5 mm（左侧为5mm，右侧为10mm）、10mm、12mm Trocar，后腹膜间隙充入CO2气体，压力13～15 mm Hg（1.729～1.995kPa）。放置腹腔镜，充分游离腹膜后脂肪，超声刀纵行切开肾周筋膜及肾周脂肪，沿腰大肌、腰方肌分离左肾背侧，至肾蒂组织，注意肾动脉有无分支及变异，认清腹膜返折向腹侧游离，尽量避免损伤腹膜，充分游离肿瘤的肾周脂肪，完全暴露肾肿瘤及周围部分正常肾组织，肾蒂阻断钳肾动脉并计时，沿肿瘤外缘及假包膜表面0.5cm 用腹腔镜剪刀配合吸引器完整切除肿瘤，双针3－0可吸收倒刺线创面内止血及集合系统，一端Hem－o－lok夹固定的0号可吸收倒刺线连续缝合肾脏表面，并间断拉紧后Hem－o－lok夹固定，缝合时起点和终点均超出切口端5mm，使切口完全对合，肾包膜、肾实质、肾盏一层缝合，松开动脉阻断钳并观察有无创面出血，将肿瘤组织装入标本袋后腋后线切口取出，留置引流，清点器械无误，依次缝合各切口。

1.4 统计学方法

表1 R.E.N.A.L评分系统

2 结果

162例患者均在后腹腔镜下顺利完成，无中转开放。平均R.E.N.A.L评分为（7±3）分。其中低评分组有57例（35%），中评分组有97例（60%），高评分组有8例（5%）；其中高评分组患者的肿瘤最大直径与其他组比较差异有统计学意义，低、中、高分三组患者在年龄、性别、肿瘤的位置、肿瘤的方位、BMI、术前eGFR 比较均差异无统计学意义（表2）。三组患者在术中、术后情况中在肾脏热缺血时间、术中出血量、住院天数均差异有统计学意义，但是在手术时间、并发症发生率、术后eGFR、病理结果、阳性手术切缘率均差异无统计学意义（表3）。

表3 162例患者的术中、术后情况

3 讨论

随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的广泛应用，如何评估腹腔镜下行肾部分切的难度成了我们的难题，因此，Kutikov等［3］在2009年首先提出肾脏肿瘤测量评分系统（R.E.N.A.L 评分）来评估行肾部分切的手术难度。他将肿瘤的最大直径、外凸或内生程度、肿瘤最深部与肾脏集合系统或肾窦的距离、肿瘤位于腹侧或背侧、肿瘤与两条肾极线情况进行量化并进行等级化，使其更能客观反应手术的难易程度。此外，PADUA 评分系统［5］及C index肿瘤定位法［6］也用于肾部分切除术前的评估。

Hayn等［7］用R.E.N.A.L 评分系统分析159例腹腔镜下肾部分切除术，发现在肾脏热缺血时间（16∶23∶31min；P＜0.001）、术中出血量（163∶312∶317 ml；P＝0.034）、住院天数（1.2∶1.9∶2.3d；P＜0.001）在低、中评分组和高评分组比较差异有统计学意义。Bruner等［8］则认为R.E.N.A.L评分与术后尿漏的发生有密切关系，每增加1分，尿漏的概率增加35%。国内方咏等［9］回顾性分析29例T1a期肾癌患者应用R.E.N.A.L 评分系统，在肾脏热缺血时间（28.9±3.8∶24.1±2.08∶20.5±2.88，P＜0.01）差异有统计学意义。我单位的研究结果及上述其他作者结果显示R.E.N.A.L评分系统在预测肾脏热缺血时间方面有一定的价值。但是Mufarrij等［10］比较了低、中、高三组R.E.N.A.L评分行机器人辅助下肾部分切除术，发现三组患者在肾脏热缺血时间、术后出血量、手术时间、术后住院时间及肾小球率过滤改变等方面均差异无统计学意义，因此我们认为R.E.N.A.L评分系统可靠程度仍需进一步验证。

2010年EUA 指南［11］将保留肾单位手术作为治疗T1期肾癌的金标准，并强调尽量在腹腔镜下完成，指出了只要肿瘤完整切除，切缘厚度不影响肿瘤局部复发。因此腹腔镜下肾部分切除的关键是在于完整切除肿瘤及假包膜、缩短术中肾脏热缺血时间、完善缝合技术避免出血。术前我们利用R.E.N.A.L评分系统进行手术难度的估计，有研究认为［7，12］在腹腔镜操作技术娴熟的条件下，低度、中度复杂评分患者行腹腔镜下肾部分切除是安全、有效的。目前针对在高度复杂评分患者行腹腔镜肾部分切除术，存在术中肾脏热缺血时间长、术后泌尿系相关并发症发生率高等缺点［7，8］。采用传统开放肾部分切除是否能降低这些风险，回顾了一篇2003年Gill等［13］的研究，比较了1 800例T1期患者行腹腔镜和开放肾部分切除术在肾脏热缺血时间（27.8∶17.5min，P＜0.001）、术后泌尿系并发症（11%∶2%，P＝0.01）等，差异有统计学意义。2013年Minervini等发现开放和腹腔镜手术，两组肾脏热缺血时间（19.9∶15.1min，P＜0.001）差异有统计学意义，但在术后6个月eGFR（1.1∶4.1 ml／min）差异无统计学意义。因此，对于高度复杂评分患者行腹腔镜虽然有增加了肾脏热缺血的时间及术后泌尿系并发症的发生率，但是在术后肾功能的恢复上与传统开放手术无明显差异。

尽量减少肾脏热缺血时间似乎已成为肾部分切难以突破的瓶颈，有报道［14，15］采用通过局部降温的办法来延长肾脏耐受热缺血损伤的时间，但局部降温的效果都不佳；近年来随着腹腔镜技术的发展以及机器人辅助下的腹腔镜技术的引进，节段性肾动脉阻断技术［16］、早期松开肾动脉阻断钳技术［17］、肾动脉低温灌注技术［18］、零缺血技术［19］等应用，极大地减少术中肾脏热缺血时间对肾脏功能的影响。因此，高度复杂性肾癌行腹腔镜肾部分切除术具有良好的应用前景。

综上所述，后腹腔镜下肾部分切除术中高度复杂R.E.N.A.L 评分患者将显著增加肾脏热缺血时间，同时发现术中出血量、住院时间也有显著增加；因此R.E.N.A.L评分系统能够较好地评估腹腔镜下肾部分切除术的风险及手术难易程度。

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