软性输尿管镜在复杂上尿路疾患诊治中的应用

张弋 于澄钒 那彦群

1北京大学吴阶平泌尿外科医学中心北京大学首钢医院100144 北京

随着科学技术的发展，越来越多的上尿路疾患已可以通过泌尿内镜进行诊断和治疗。软性输尿管镜（flexible ureteroscope，F－URS）的应用正在推广过程中，其较高的安全性、有效性在上尿路疾患的诊断和治疗领域引发了一场变革。本文结合国内外以及本中心的临床资料分析总结，探讨F－URS在复杂上尿路疾患诊治中的应用，涉及上尿路不明原因血尿、结石、肿瘤、狭窄等多个领域。

1 F－URS用于上尿路疾患的诊断

对于影像学提示的上尿路病变或尿细胞学检查阳性的病例，F－URS镜检是一种安全、有效的诊断方法，可提高上尿路病变的检出率。Traxer等［1］利用F－URS对27例可疑上尿路肿瘤患者进行诊断性镜检，均成功进镜，结合窄谱成像技术（NBINARROW BAND IMAGING）较白光提高了22.7%的检 出率。李凌等［2］应 用F－URS 对80例不明原因的肉眼血尿患者进行检查，发现异常病变64例（检出率80%），其中非特异性炎症39例，结石3例，输尿管导管或支架管损伤肾盂黏膜6例，息肉5例，肿瘤11例。笔者所在中心利用F－URS查明了上尿路血尿的一些少见病因，如息肉1例、肾盏血管瘤1例（图1）等，并利用电子或数码软性输尿管镜（digital flexible ureteroscope，DF－URS）NBI技术对10例怀疑上尿路肿瘤的患者进行镜检（图2），在初诊及复查中准确地发现了新发或复发肿瘤，均取得病理证实。因此，F－URS检查对上尿路疾患检出率高，诊断价值可靠，值得进一步推广。

2 F－URS用于复杂上尿路疾患的治疗

2.1 复杂上尿路结石

输尿管上段和肾内结石仍然是目前F－URS应用最为广泛的方面。F－URS与体外冲击波碎石相比具有更高的清石率，与经皮肾镜相比具备更高的安全性，在特定的病例中可与经皮肾镜的清石率相仿。同时，F－URS对于大体积结石、泌尿系畸形、全身性疾患合并结石的病例有着不可替代的优势。

尽管多数学者认为F－URS适合处理直径小于2cm的肾结石以及直径小于1.5cm的输尿管结石，但随着国内外的相关研究日益增多，不断有学者在尝试用F－URS处理直径较大的上尿路结石，一期手术清石率60%～68.75%，经多期手术或辅助体外冲击波碎石总体清石率93.3～100%［3～5］。亦有国内学者［6］尝试应用F－URS同期处理双侧肾内多发结石25例，一、二期手术分别获得70.0%、92.0%的清石率，无严重并发症，手术前后亦未发现患者血肌酐有明显变化，认为这种治疗方式具有较好的成功率和安全性。对于一些如马蹄肾、肾盏憩室等泌尿系解剖异常、出凝血障碍、过度肥胖、孕妇等合并结石的特殊病例，F－URS的优势可以得到进一步的体现。Atis等［7］回顾2008～2012年收治的20例马蹄肾合并结石的病例，平均结石直径为17.8mm，一期手术即获得70%的清石率。杨春等［8］在5年间收治马蹄肾结石病例13例，进镜成功率100%，碎石成功率92.3%，无并发症发生，认为F－URS处理马蹄肾合并结石安全、有效。有研究［9，10］评估了肥胖对F－URS处理上尿路结石安全性、有效性的影响，认为肥胖对F－URS的结石治疗影响远小于体外冲击波碎石及经皮肾镜。F－URS处理结石的疗效影响因素的相关研究中，通过多因素回归分析，结石直径或累计直径、结石体积对于清石率有更大的影响，而结石表面积相关性较小［11～13］。为减少术后肾内感染的发生率，有学者建议应用异丙肾上腺素作为灌洗液或留置输尿管镜进入鞘（ureteral access sheath，UAS）等方式降低术中的肾盂压力［14］。Kawahara等［15］积极开展了F－URS引导下建立经皮肾通道的相关工作，认为该项应用有效提高了经皮肾镜手术的安全性。

笔者所在中心上尿路结石治疗中采用的标准操作步骤是：①半硬性输尿管镜进行输尿管内导丝及导管置入，并逆行造影；②沿导丝F－URS置入，或先置入UAS再鞘内置入软镜，进行输尿管以及肾盂、肾盏的系统性探查；③相应的输尿管内及肾内碎石取石操作；④结束操作前再次系统性探查明确残石情况；⑤退镜检查输尿管；⑥放置支架或输尿管导管。在近期的一项临床比较研究中，对于直径1～2cm的近段输尿管结石，F－URS 取得了84.09%的清石率，与同期的经皮肾镜清石率无显著差别；术后发热6.81%，无严重并发症发生，并发症发生率明显低于同期的经皮肾镜（12.50%）。同时，针对性地开展了直径大于2cm 肾结石（包括鹿角形结石）、肾内多发结石、双侧上尿路结石的治疗。对于较大结石，利用术前影像学及术中实际对结石硬度进行判断，确定手术分期计划，合理设置钬激光激发参数，利用输尿管镜进入鞘加快取石速度、减低肾盂内压力，尽力减少单次手术时间，降低了术后菌血症的发生率。对于双侧上尿路结石，同期处理时应确保一侧迅速完成碎石取石操作，以免出现肾功能的暂时或永久性损害。在已完成的20例双侧上尿路结石手术中，未观测到血肌酐的较大波动，亦未发现严重并发症。对于孤立肾或因各种因素导致行动不便的患者，在取石过程中尽量清除直径大于1mm的碎石，以降低术后残石再生长概率或引发相应症状。凝血功能障碍、骨骼畸形、髓质海绵肾、症状性肾盏憩室、肾盂输尿管连接部狭窄、马蹄肾、重复肾等合并结石的病例也进行了相应的选择。肾盏憩室开口（图3）寻找时主张尽量应用DF－URS，必要时行亚甲基蓝和造影剂的双重注入法，可提高肾盏憩室尤其是腹侧肾盏憩室的发现率。此外，还进行了F－URS监视下的经皮肾操作，软镜监视下进行通道扩张，极大地提高了手术的安全性，在培训医师的同时降低并发症的发生率；同时F－URS还用于清除因角度因素难以发现和处理的肾内结石，双镜联合操作提高了手术清石率，缩短了手术时间。

2.2 上尿路的尿路上皮肿瘤

对于孤立肾、双侧肿瘤、肾功能不全以及对根治性手术耐受性差的患者，F－URS肿瘤激光切除术成为治疗选择。Cutress等［16］回顾了1991～2011年用泌尿内镜手段处理上尿路尿路上皮肿瘤的73例病例资料，86%的病例应用了F－URS，平均随访时间长达54个月，发现虽然肿瘤的复发率达68%，且19%的病患进行了根治性手术，但随访5年获得的总生存率及肿瘤特异性生存率分别高达40.3%及77.4%；至10年平均总的生存期为119个月。认为在特定的病例中，内镜治疗上尿路上皮肿瘤有着可接受的保留肾单位概率及良好的生存期。随着经验的积累和内镜技术的不断进步，2013年EAU 指南［17］已建议：对于对侧肾脏有功能、单发、低级别、直径小于1cm、无转移证据的病例，亦可选用内镜切除。顾及到肿瘤的高复发率，须严密内镜随访。

笔者已对8例患者共10侧进行了肾盂肾盏内尿路上皮肿瘤激光（钬激光和2微米激光）切除术，DF－URS可以在NBI协助下准确判断肿瘤范围；对于肿瘤直径大于2cm的病例，进行分期内镜下肿瘤切除。术后利用F－URS 对患者进行严格的复查，对再发的微小、单发病灶可进行再次手术切除。

2.3 上尿路狭窄

F－URS在肾盏盏颈狭窄、肾盂输尿管连接部狭窄、输尿管狭窄、膀胱癌回肠膀胱术后吻合口狭窄（合并或不合并结石）等上尿路疾患中也有良好应用。Multescu等［18］利用经皮顺行F－URS 治疗6例输尿管下段狭窄和2例输尿管回肠膀胱吻合口狭窄的病例，只有2例输尿管下段狭窄的病患于术后6个月及18个月狭窄复发，其余病患均取得了满意的疗效。潘家骅等［19］对11例利用顺行FURS处理Bricker术后输尿管－肠段吻合口狭窄合并结石的患者进行了回顾性分析，认为顺行F－URS是处理该种疾患的理想手段。笔者所在中心积累处理10例输尿管或回肠膀胱吻合口狭窄、闭锁的病例资料。联合多镜操作，并借助于术中顺行及逆行造影，8例患者在半年至2年的随访中未发现狭窄再发。国内X 线设备在术中未能得到广泛使用的背景下，我们强调术中X 线透视的重要意义。术中X 线检查用以判断狭窄段位置、长度、方向，在复杂的上尿路疾患处理中是不可或缺的。

图1 肾下盏血管瘤软镜所见

图2 上尿路肿瘤的白光及NBI镜下所见

图3 软镜下发现肾盏憩室开口

3 F－URS的局限性与发展

F－URS也存在自身的局限性，例如F－URS器材的易损性和高昂的维修费用等。Patrick等［20］在半年内进行了157例复杂上尿路结石的软镜操作，发现平均每台手术软镜的维修费用竟高达1 061美元。减少下盏病变的处理时间、有效管理操作通道内器械和耗材的进出次数，固定医护人员和消毒程序，并定期对软镜进行必要的安全维护可以延长使用寿命。

尽管存在不足，F－URS的材质、设计正在不断变化和发展。DF－URS、机器人辅助F－URS逐渐涌现出来。DF－URS配置了内置光源，避免了外置光源引起的各种风险，并可将成像晶片放置于镜体前端，使术者获得了更清晰的分辨率和更为广阔的视野。利用新锐的激光探测系统，可有效地避免激光在镜体内误激发引起的镜体损伤［21］；机器人辅助F－URS由术者进行计算机模拟的远程操作，操作的稳定性、集合系统探查的广度均优于传统的FURS［22］。

4 F－URS的技术培训

任何一项临床技术的迅速发展和推广都离不开相应的教学与培训。国外的F－URS操作培训相关研究主要集中在模型、模拟器的建立和有效性验证方面。White等［23］对一款应用于F－URS训练的高仿真模型进行了表面、内容及构建效度的验证。Mishra等［24］引入21 名无临床经验的泌尿外科医师分别于两款非VR（virtual reality）高仿真模型与VR 模拟器进行多个循环的软镜训练，发现尽管表面效度的评估上VR 模拟器高于其他两款模型，但三种训练方式对于提高主观综合评分（GRS）及客观通过率上都是同样有效的。笔者所在中心组织一项研究中，纳入30 名泌尿外科医师在VR 虚拟模拟器上进行F－URS肾下盏结石的钬激光碎石取石的模拟操作，收集训练前后的GRS及客观评分，发现经过模拟训练受试者的GRS及各项客观指标均有显著性提高［25］。

F－URS在本中心能得以较为深入的开展，得益于较为完善的F－URS模拟培训体系。该体系利用训练瓶、干湿性软镜模拟器、VR 虚拟模拟器对医师进行培训。这些培训的效果在活体动物模型上得到了初步的评估验证（未发表资料）。该培训体系能够很好地揭示上尿路的解剖结构和F－URS操作原理，培养操作的方向感及相关技巧，涵盖镜检、碎石取石、X 线监视和可能的器械损坏等多个环节，在培训青年医师技能上可能有重大意义。在以后的工作中，培训教学方面有关合理课程的设置编排、训练用具的有效性验证、以及模拟技能向临床技能转化等方面都是重要的科研教学方向。

F－URS技术微创、安全、有效，临床应用日益广泛，使上尿路疾患的诊治增添了一种有力的手段。对于某些复杂的上尿路病变，诸如不明原因血尿、大体积及复杂结石、一部分尿路上皮肿瘤、息肉和狭窄等方面，与目前其他微创诊疗方式具有可比性或存在着一定优势。随着科技的不断进步和培训的深入发展，F－URS镜器材和技术必将获得进一步推广，成为广大泌尿外科医师所掌握的诊疗手段。

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