帕瑞昔布钠联合地佐辛治疗瑞芬太尼所致痛觉过敏的疗效观察

李瑞婷 薛朝霞

（山西医科大学麻醉系，山西 太原 030001）

帕瑞昔布钠联合地佐辛治疗瑞芬太尼所致痛觉过敏的疗效观察

李瑞婷 薛朝霞

（山西医科大学麻醉系，山西 太原 030001）

目的 观察帕瑞昔布钠联合地佐辛治疗瑞芬太尼全麻后痛觉过敏的疗效及不良反应情况。方法 全麻下行LC患者80例，随机分为四组P、D、L、R（RL组术后患者要求镇痛者）。观察各组患者呼之睁眼时间（T1）、拔管时间（T2）；入室、清醒拔管后10min、30min、的平均动脉压MAP、心率HR；术后清醒拔管10min、20min、30min、2h、6h、12h痛觉模拟评分VAS；不良反应（恶心、呕吐、血氧饱和度降低）的发生率。结果 各时间点VAS评分D、L、P组较R组明显降低；L组与D组相比有所降低；P组与D组相比较有下降； D、L、P组与RL组明显降低；L组与P组相比较，术后10min、20min、30min，P组VAS评分较L组降低，但术后2h、6h、12h的VAS评分L组又较P组有所降低；RL组与D、L、P、R组相比较术后血氧饱和度明显降低，且恶心呕吐、头晕发生率明显较其他组高。结论 帕瑞昔布钠联合地佐辛治疗瑞芬太尼全麻下所致痛觉过敏疗效可靠、持久，但在术后联合使用镇痛效果差，同时可使处于恢复期的患者血氧饱和度明显降低，所以术后联合使用存在风险，应引起临床医生的特别关注。

帕瑞昔布钠；地佐辛；痛觉超敏；不良反应

通过大量的研究表明，阿片类镇痛药物不仅能产生镇痛作用，还能激活体内的促伤害机制系统，以致机体对伤害性刺激敏感性大大增高，即阿片诱发的痛觉超敏（opioid induced hyperalgesia，OIH）[1]。OIH的强度与药代动力学密切相关，起效快、代谢短快的药物如瑞芬太尼比芬太尼在停药后，其伤害性刺激作用表现的更为明显[2]。Angst等的研究，即使是短时间输注瑞芬太尼也会导致痛觉过敏[3]。这无疑增加了患者术后的痛苦，影响其恢复质量。临床对于痛觉超敏的防治有多种方法，本研究应用帕瑞昔布钠联合地佐辛，观察对全麻LC术后，瑞芬太尼诱发的痛觉超敏的防治作用及不良反应情况，为麻醉工作提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012年10月至2013年2月择期腹腔镜胆囊切除术（LC）患者80例。美国麻醉医师协会（ASA）分级I～II级，年龄20～55岁，术前肝肾功能、血常规、止凝血功能均无异常，心电图及肺功能无异常。无严重心、肺、脑血管疾病、神经系统疾病及癫病史，无长期应用阿片类药物及止痛药物史，无滥用药物或酒精成瘾史，无药物过敏史，无术前24h未使用镇痛药物。随机分为四组，P、L、D、R组。每组20例。

1.2 麻醉方法

四组患者均采取全凭静脉麻醉，患者进入手术间后静脉留置液体，术前给予托烷司琼5mg，吸氧去氮5min以上。麻醉诱导：依次给予静脉缓慢注射丙泊酚 1.5～2.0/（mg·kg）、瑞芬太尼2μg/kg、顺式阿曲库铵0.15μg/kg后行气管插管。麻醉维持：持续泵入丙泊酚4～8mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.12µg/（kg·min）、顺式啊曲库铵0.06～0.12mg/（kg·h）。常规监测血压、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳分压，调节潮气量8～10mL/kg，呼吸频率10～14次/min，吸呼比1ı1.5～2，维持呼气末二氧化碳分压在30～35mmHg。于手术结束前20～30min停止泵入顺式阿曲库胺，术毕前5～10min停止泵入丙泊酚，术毕时停用瑞芬太尼。术中血压和心率的波动范围不超过基础值的20%，依据变化给予阿托品或麻黄碱静脉注射液。术毕有自主呼吸后静脉注射新斯的明20μg/kg和阿托品10μg/kg，拮抗残余肌松，清醒拔管。拔管标准：待恢复自主呼吸达频率12～25次/分，潮气量（VT）＞6mL/kg，吞咽反射恢复，脱机后SPO2＞95%。P组：术前15min给予帕瑞昔布钠40mg；D组：术毕前15min给予地佐辛0.1mg/kg；L组：术前15min给予帕瑞昔布钠40mg，术毕前15min给予地佐辛注射液0.1mg/kg；R组：除手术中给予的瑞芬太尼不给任何镇痛药，但术后患者要求镇痛者（RL组）可给予帕瑞昔布钠40mg+地佐辛注射液0.1mg/kg。

表1 各组不同时间VAS评分情况

1.3 监测指标

观察各组患者呼之睁眼时间（T1）、拔管时间（T2）；入室、清醒拔管后10min、30min、的平均动脉压MAP、心率HR；术后清醒拔管10min、20min、30min、2h、6h、12h痛觉模拟评分VAS；不良反应（恶心、呕吐、血氧饱和度降低）的发生率。VAS的评分标准：0分为无痛，10分为剧烈疼痛。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般情况

四组患者年龄、性别、体质量、身高均无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 生命体征监测

四组患者入室时、拔管后10min、0min的MAP、HR均无统计学意义（P＞0.05）；同时，各组呼之睁眼时间（T1）、拔管时间（T2）均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 各组VAS评分情况

见表1。采取重复测量方差分析：

2.3.1 组间因素比较F=10.375，P＜0.001，各组间VAS得分有统计学意义。

①D、L、P组较R组在各时间点的VAS评分明显降低。（P＜0.05）；②L组各时间点VAS评分与D组相比有所降低（P＜0.05）；③P组与D组相比较，各时间点VAS评分均有下降（P＜0.05）；④L组与P组相比较，术后10min、20min、30min，P组VAS评分较L组降低，但术后2h、6h、12h的VAS评分L组又较P组有所降低（P＜0.05）；⑤D、L、P组与RL组相比较各时间点上的VAS评分均明显降低（P＜0.05）。

2.3.2 时间因素比较

F=62.9，P＜0.001，各时间点分组间比较差异有统计学意义。重复测量效应与处理效应之间有交互作用。见图1。

2.4 不良反应发生情况

D、L、P、R组经统计学分析恶心呕吐、头晕都无统计学意义。RL组与D、L、P、R组相比较术后血氧饱和度明显降低，且恶心、呕吐、头晕发生率明显较其他组高。见表2。

3 讨 论

瑞芬太尼（remifentanil）是纯粹的μ受体激动药，为芬太尼家族中的最新成员，因其作用确切、起效迅速、代谢迅速，且连续输注无蓄积近几年广泛用于临床。与芬太尼主要经肝脏代谢相比，瑞芬太尼经肾排出，清除率不受体质量、性别或年龄的影响[4]。

图1 各组术后不同时间段VAS评分变化趋势

表2 术后不良反应情况发生率（%）

地佐辛是苯吗啡烷类衍生物，阿属于片受体混合激动-拮抗剂，主要激动分布于大脑、脑干和延髓的κ受体，产生脊髓镇痛，对σ受体也有一定的激动作用，而对μ受体有一定的拮抗作用，易透过血-脑脊液屏障，静脉注射后起效快，其镇痛作用比吗啡、可待因和镇痛新更强，有轻度的呼吸抑制，胃肠道副作用少。有研究表明，在治疗术后疼痛的过程中，地佐辛5mg相当于吗啡5mg[5]，并且随着剂量的增加镇痛作用增强[6]。地佐辛作为阿片类受体激动-拮抗剂，对阿片类药物诱发的OIH有较满意的缓解作用。

帕瑞昔布钠是是高选择性COX-2抑制剂，可阻断花生四烯酸合成前列腺素而发挥抗炎镇痛作用，同时抑制外周和中枢COX-2的表达，抑制外周和中枢敏化，这种双重镇痛作用使镇痛效果更为显著，且无抗血小板作用。帕瑞昔布钠起效快且镇痛作用持久，静脉滴注40mg后7～13min出现镇痛效果，于2h内达高峰，持续6h。帕瑞昔布钠40mg静脉滴注优于吗啡4mg静脉滴注[7]。单次肌内注射40mg镇痛等效于吗啡12mg肌内注射，优于吗啡6mg[8]。但也有研究表明NSAIDs类药物在起效前有潜伏期，对已产生的前列腺素样致痛物质无拮抗作用[9]，所以帕瑞昔布钠对已经产生的疼痛无显著镇痛作用，所有帕瑞昔布钠应在手术开始之前预先给予，从而达到超前镇痛效果。

本研究显示使用地佐辛联合帕瑞昔布钠治疗瑞芬太尼全麻后所致痛觉过敏疗效可靠，效果优于单独使用地佐辛组，与单独使用帕瑞昔布钠组相比较，虽两组均有不错的镇痛效应，但在术后10min、20min、30min，联合组VAS评分较帕瑞昔布钠组大，术后2h、6h、12h的VAS评分又较帕瑞昔布钠组有所降低，表现出联合用药的持续有效性。

联合用药组与术后要求镇痛组相比，术后给予联合镇痛组不仅镇痛疗效差且不良反应明显增多。考虑帕瑞昔布钠术前运用效果较疼痛发生后效果明显有关。且在10例病例中，有8例发生恶心、呕吐、头晕现象，9例都有血氧饱和度下降现象。据观察血氧饱和度的下降发生在联合给药后5min左右，在不吸氧状态下由SpO290%以上降至83%左右，持续10min左右，可因面罩吸氧而改善，且不同程度的伴有头晕、恶心、呕吐发生。次现象的出现考虑两种药物同时起效，高峰时间相加，加之全麻药物代谢残留，使其不良反应叠加。

此外，如图1所示，无论使用何种镇痛药物，LC术6h后疼痛均趋于缓解。可能与痛觉过敏高峰期时间有关。

因此，在术前15min帕瑞昔布钠40mg，术毕前15min给予地佐辛0.1mg/kg联合给药，对于瑞芬太尼所致的痛觉过敏是合理的、安全的、持久的。但术后联合给药治疗痛觉过敏因血氧饱和度下降明显，恶心呕吐、头晕发生率高，存在临床安全隐患，应避免使用。

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[2] Derride N,Lebrun F,Levron JC,et al.In uence of per-ioperative opioid on postoperative pain after major abdominal sur-gery: Sufentanil TCI versus remifentanil TCI.A randomized,controlled study[J].Br J Anaesth,2003,91(6):842-849.

[3] Angst MS,Koppert W,Pahl I,et al.Short-term infusion of the muopioid agonist remifentanil in humans causes hyperalgesia duringwithdrawal[J].Pain,2003,106(1/2):49-57.

[4] 庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2006. .

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[6] Cook CD,Rodefer JS,Picker MJ.Selective attenuation of the antinociceptive effects of mu opioids by the putative dopamine D3 agonist7-OH-DPAT[J].Psychopharmacology(Berl),1999,144(3): 239-247.

[7] Rasmussen GL,Steckner K,Hogue C,et al.Intravenous parecoxibsodium for-acute pain after orthopedic knee surgery[J].Am J Orthop,2002,31(2):336-343.

[8] Malan TP Jr,Gordon S,Hubbard R,et al.The cyclooxygenase-2-specific inhibitor parecoxib sodium is as effective as 12 mg ofmorphine administered intramuscularly for treating pain after gynecologic laparotomy surgery[J].Anesth Analg,2005,100(2):454-460.

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R917；R614

B

1671-8194（2013）24-0187-03