心肌梗死患者急性期与恢复期焦虑抑郁状况因素分析

朱凌燕，卢惠娟，许燕玲

(1.复旦大学护理学院，上海 200032;2.上海交通大学附属第六人民医院，上海 200233)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是冠心病中的严重类型，近10 年来我国AMI 的发病率呈逐年上升趋势［1］。AMI 患者患病后存在明显的负性情绪，且心理反应复杂多变，存在焦虑、抑郁、紧张和恐惧等心理反应。而心理压力的产生和负性情绪的出现与疾病的复发、预后及患者的生活质量密切相关［2-3］。AMI 急性期焦虑程度高的患者并发症的发生率比焦虑程度低的患者高4.9 倍［4］。焦虑已被列为引起住院AMI 患者并发症的常见危险因素之一［5］。梗死后焦虑是梗死后心绞痛、室颤和心脏性猝死的独立危险因素［6］。抑郁是AMI 患者胸痛再发、再次住院和病死率增高的危险因素［7-8］。据报道，抑郁是AMI 后患者病死的一个独立的危险因素和预测因子［9］。本研究旨在对首次发生AMI 患者在住院急性期、出院恢复初期和居家恢复期进行焦虑和抑郁的调查，并分析其相关因素，从而为临床护理人员采取针对性的压力管理措施提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用便利抽样法，选取2012 年2—6 月收治于我院心脏科重症监护病房(CCU)的AMI 患者156例。纳入标准:首次发病，符合国际心脏病学会及WHO 临床诊断标准:意识清晰，有基本的听说读写能力，能用语言与人流利交流;无并发症(如严重的心律失常、心力衰竭等)，生命体征平稳;无精神疾患，未参与其他心理治疗项目。患者出院2 个月后，鼓励其返院参加“生命网”冠心病专题讲座活动，活动后再行门诊随访调查。51 例未参加专题讲座;参加讲座的患者中，5 例未行门诊随访。最终选取100 例，其中，男81例，女19 例，平均年龄(64.4 ±12.8)岁。

1.2 研究工具 ①一般人口学资料调查表。由研究者自行拟定，包括患者的性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、家庭人均月收入、医疗费用付费方式、户口所在地、共同居住者、吸烟史、既往的锻炼情况、住院史、AMI 发作和治疗情况等;②综合医院焦虑/抑郁情绪测定表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)。此表是一种自评量表，用来发现评定综合性医院患者的焦虑和抑郁状态，是综合性医院发现情绪障碍的可靠工具，广泛用于心身疾病的研究中，有较好的信度和效度。量表包括焦虑亚量表和抑郁亚量表，分别有7个条目，共计14 条。每条分为4 级(0，1，2，3 分)计分，分量表满分为21 分:0～8 分属于无症状;9～10 分属于症状可疑;11～21 分属于肯定存在症状［10］。评分≥9 分者为阳性。焦虑分量表的Cronbach＇s α 系数为0.92，抑郁分量表的Cronbach＇s α 系数为0.84［11］。

1.3 资料收集 采用问卷调查法，根据上述标准，分别在CCU 首次AMI 患者住院后2～3 d 内、出院当日和出院后心血管内科介入门诊复诊中进行调查，由研究者统一填写要求，得到患者知情同意后现场发放，问卷尽量由患者本人填写，对于存在视力障碍者可由研究者阅读问题题目，患者口述答案，研究者代为填写问卷。现场答卷，当场回收。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0 软件处理数据，进行方差分析和多元线性逐步回归分析。

2 结果

2.1 AMI 患者病程各期HADS 焦虑分量表情况 见表1。

2.2 AMI 患者病程各期HADS 抑郁分量表情况 见表2。

2.3 AMI 患者病程各期HADS 总分情况 见表3。

表1 AMI 患者病程各期HADS 焦虑分量表情况

表2 AMI 患者病程各期HADS 抑郁分量表情况

表3 AMI 患者病程各期HADS 总分情况

2.4 AMI 患者病程各期焦虑和抑郁得分影响因素的多元线性逐步回归分析 见表4。

3 讨论

3.1 首次AMI 后患者焦虑抑郁检出率和变化趋势分析 本研究显示，在患者住院急性期焦虑阳性检出率为29%，恢复初期为38%，而恢复期为44%;在住院急性期抑郁阳性检出率为40%，恢复初期为50%，恢复期为53%。AMI 患者不同病程的焦虑和抑郁的高检出率与文献报道一致［12-16］。据报道，AMI 患者出院后30 d，抑郁症状明显［17］。本研究还发现，患者焦虑和抑郁得分随着疾病进程发展，在住院急性期、恢复初期和恢复期都逐渐增高。可见，首次AMI 患者在患病急性期、恢复初期和恢复期的心理问题都值得关注，且更不能忽视其在居家恢复期的负性心理表现。患者焦虑抑郁的出现与来自疾病、家庭、医疗环境及社会等方面的应激源密切相关。急性期，突然发病和严重病情让患者对疾病的治疗和预后产生不确定感，进入CCU 后由于生活习惯的改变患者可能会有不适应，进而会出现烦躁的情绪，如果患者进行造影或介入治疗会出现更多的焦虑抑郁症状［18］。随着疾病得以控制，患者开始为疾病对家庭和工作造成的影响而担忧，因此在出院时恢复初期表现出焦虑抑郁。在居家恢复期时，患者经历了死亡的威胁后，对康复失去了信心而向疾病妥协，对未来的生活质量更加持悲观态度。另外，患者在住院期间得到医护人员的照顾，而居家时缺乏专业人员的康复指导和心理疏导，负性情绪尤为明显。

表4 AMI 患者病程各期焦虑和抑郁得分影响因素的多元线性逐步回归分析 (n=100)

3.2 首次AMI 后各病程焦虑抑郁状况影响因素分析 通过对患者的一般资料、以往的生活方式和AMI发作情况的调查可以在一定程度上反映出AMI 患者不同病程的综合状况，从而揭示出病程各期不同的影响因素。经多元线性逐步回归分析，患者的文化程度、职业、年龄影响其急性期的焦虑抑郁得分;患者的家庭人均月收入、医疗支付方式、心梗范围和既往史影响其恢复初期的焦虑抑郁得分;患者的规律锻炼史、居家照顾情况、婚姻状态和共同居住者影响其恢复期的焦虑抑郁得分。

3.2.1 患者的文化程度、职业、年龄对急性期焦虑抑郁发生的影响 有学者研究结果，高文化程度的AMI患者抑郁和焦虑发生率高［19］。但本研究显示，患者学历越高，急性期焦虑抑郁得分越低。学历越高，患者越有兴趣和积极性了解疾病的综合知识和治疗护理要点，且理解力越强，参与性也高。认知因素是影响应激反应产生和强弱程度最重要的因素，影响着个体情绪变化［20］。本研究显示，在职的患者急性期焦虑抑郁得分相对于非在职患者更低。可能因为在职患者患病后能得到更多家人和朋友的关心，有机会和途径获得更丰富的社会支持。本研究还发现，年龄越大，患者急性期焦虑抑郁得分反而低。中青年的患者发生AMI 后容易反复思考有关疾病的问题，考虑较多其在职业上面临的危机、谋生能力丧失、身体变坏和今后生活受到限制等一系列社会问题［21］。提示护理工作者在AMI 急性期应加强对患者学历和认知能力的评估，作好心理疏导，教会放松技巧。

3.2.2 患者的家庭人均月收入、医疗支付方式、心梗范围和既往史对恢复初期焦虑抑郁发生的影响 本研究显示，月收入越高，全部医保支付医疗费用者，在恢复初期焦虑抑郁得分低。这和杜秀丽等［22］研究结果一致。本研究还发现，心内膜下心肌梗死，既往无糖尿病和高血压的患者，恢复初期焦虑抑郁得分低。透壁性心肌梗死短暂性精神障碍的发生率明显高于非透壁性心肌梗死，可能是因为ST 段抬高型AMI 患者心肌坏死范围更大，对心脏功能及血液循环动力学的影响更大、引起的躯体症状更重，使患者更易产生心理应激［23］。而有糖尿病、高血压等既往史的患者，发病前的身体健康对日常活动产生影响时，患者在出院时焦虑症状会随之增加。有研究显示，AMI 患者入院前的身体健康状况是引发心理症状的原因之一［24］。患者出院时，当其回忆起自己既往出现过的症状时，会为过去的忽视病情而自责，同时会将既往的疾病与AMI 的严重程度联系起来，进而表现出对预后的担忧。护理人员要关注患者的家庭经济状况，作好费用预算并将“一日清”结果告知患者，避免让患者在出院结账时突然面对经济压力。避免将注意力过多地集中在过去的经历中，鼓励患者写压力管理日记。

3.2.3 患者既往规律锻炼史、居家照顾情况、婚姻状态和共同居住者对恢复期的焦虑抑郁发生的影响本研究显示，既往规律锻炼的患者，焦虑得分低。这和刘雯等［6］研究结果一致。既往有锻炼习惯的患者平时对疾病和健康的态度相对积极，也更重视健康的生活方式。本研究显示，居家有人照顾，已婚和配偶居住在一起的患者，焦虑或抑郁得分较低。也有研究显示，已婚患者比单身或离异患者的心理压力更小［25］。婚姻作为社会支持体系中重要的组成部分，对患者的影响很大，和谐的婚姻、良好的社会支持可以拮抗应激对健康的不良影响，被视为应激反应的缓冲剂，对健康提供保护作用［26］。护理人员要关注AMI 患者恢复期的生活方式即非药物疗法，帮助其改变以往的不良习惯。鼓励其出院后继续来医院参加“生命网”冠心病康复活动，对于独居和单身的患者应给予更多的心理支持和针对性的健康宣教，鼓励其与家人朋友多沟通，多途径得到社会支持。

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