多层CT 小肠造影与单气囊小肠镜对小肠梗阻的诊断价值

李 娜，赵晓军，王海红，王 昕，李爱琴，谢 惠，余东亮，韩 英，盛剑秋

北京军区总医院消化内科，北京 100700

小肠梗阻(small bowel obstruction，SBO)是一种常见的急腹症，本病发展迅速，需要快速准确地做出诊断并予以合理、有效地治疗。小肠梗阻的诊断主要依赖于临床表现、病史和影像学检查［1］。腹部平片是常用的筛查方法，但只能初步明确有无梗阻及梗阻的大致位置，其准确性为46%～80%［2］。多层CT 小肠造影(multi-slice computed tomography enterography，MSCTE)可以清晰显示肠腔、肠壁、系膜以及腹腔内情况，可以判断有无小肠梗阻以及梗阻的原因、部位和梗阻程度等细节。单气囊小肠镜(single balloon enteroscopy，SBE)不仅可以对全小肠进行直视下观察，还可提供病理学诊断依据。本文旨在探讨MSCTE 联合SBE 运用在小肠梗阻性病变中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年6月－2013年2月临床和/或腹部X 线平片疑为小肠梗阻的患者30例，男23例，女7例，年龄18～79岁，平均年龄(50.23± 18.39)岁，8例有腹部手术史。临床症状主要表现为腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气。排除标准:可疑肠穿孔、肠瘘、食管狭窄及吞咽困难者;安装心脏起搏器等电子医疗设备者;孕妇;心肺功能不好，无法耐受手术者。

1.2 方法 所有患者先行MSCTE 检查，根据检查结果选择经口或经肛SBE 检查;MSCTE 检查结果阴性者，首先选择经口SBE 检查。以活检病理或手术病理作为最终诊断的“金标准”。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件，运用χ2检验分析数据，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCTE和SBE 诊断情况 MSCTE 检查诊断小肠梗阻的灵敏度为85.19%，特异度为66.67%，阳性预测值为95.83%，阴性预测值为33.33%。SBE 检查分别为81.48%、100%、100%和37.50%。

2.2 MSCTE 检查诊断阳性病变情况 MSCTE 检查发现阳性病变24例，狭窄性病变4例，肠壁增厚性病变8例，狭窄并增厚性病变2例，肠腔扩张3例，肿物3例，壁外病变1例，异常强化1例，扭转不良1例，致密影1例，MSCTE 检查与最后诊断一致性见表1。

2.3 SBE 检查诊断阳性病变情况 SBE 检查发现阳性病变22例，狭窄性病变4例，狭窄并增厚性病变7例，单纯溃疡性病变5例，肿物3例，肠腔扩张2例，液体潴留1例，SBE 检查与最后诊断一致性见表1。

表1 MSCTE和SBE 诊断结果与最后诊断情况Tab 1 Diagnostic yield of MSCTE vs SBE according to final diagnosis

2.4 MSCTE和SBE 检出病变一致性情况 MSCTE和SBE 检出病变一致性为53.33%(16/30)。MSCTE检查阳性、SBE 阴性的病变6例，狭窄性病变1例，狭窄并增厚性病变1例，肠壁异常强化1例，增厚性病变2例，壁外病变1例，最后诊断为黏连性肠梗阻4例，局限性回结肠炎1例，1例未见异常;SBE 检查阳性而MSCTE 检查阴性病变4例，均为溃疡性病变，最后诊断为NSAIDs 相关性肠炎1例，非特异性溃疡1例，黏连性肠梗阻2例。

2.5 指导进镜 根据MSCTE 检查结果选择SBE 进镜方式，MSCTE 检查阳性24例，SBE 进镜方式选择正确23例(95.83%)，选择错误1例;MSCTE 检查阴性6例，首选经口进镜，选择正确2例(33.33%)，错误4例，二者差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.6 治疗及随访 30例患者中，14例行外科手术治疗，16例行内科保守治疗，肠梗阻症状均得到缓解。随访1个月～3年，1例肠结核患者并发坏死性小肠炎死亡，其余患者恢复良好，未再发生肠梗阻症状。

3 讨论

小肠梗阻病因繁多、病情复杂，是临床诊断和治疗的难题。而临床治疗又要求对疑有小肠梗阻的患者作必要检查和尽快诊断，为梗阻治疗提供准确的定位和定性诊断。

影像技术的发展为小肠梗阻提供了很好的诊断手段。随着多层螺旋CT的使用及强大后处理功能的开发和利用，为CT 精确诊断小肠梗阻提供有利条件。MSCTE 通过引入对比剂使小肠充分扩张，显示小肠病变，提高对小肠病变诊断的能力［3］。

Beall等［4］对44例可疑小肠梗阻患者(1997～1998)进行螺旋CT(口服或静脉注射对比剂)与核磁共振比较的前瞻性研究结果显示，在鉴别有无梗阻方面，CT 敏感性为71%，特异性为71%。本组资料显示MSCTE 检查诊断小肠梗阻的灵敏度为85.19%，特异度为66.67%，阳性预测值为95.83%，阴性预测值为33.33%。

MSCTE 能指导SBE 选择进镜方式。本组30例患者，MSCTE 检查阳性者24例，根据结果提示选择SBE进镜方式，选择正确23例(95.83%)，MSCTE 检查阴性6例，首选经口进镜，选择正确2例(33.33%)，二者差异有统计学意义。在一项CT和双气囊小肠镜(double balloon enteroscopy，DBE)在不明原因消化道出血应用的研究中，根据CT 结果选择DBE 进镜方式，CT 检查阳性首选进镜方式正确率为(100%)，而CT检查阴性正确率为(52.9%)，二者差异有统计学意义［5］，同我们的研究结果一致。

MSCTE 也有一些不足，对于严重肠梗阻患者慎重，应密切结合临床，避免加重患者病情。本组1例肠梗阻患者，未服用对比剂，因小肠完全梗阻，肠腔内大量液体潴留，同样可以显示梗阻部位(见图1)。

孙波等［6］报道DBE 诊断小肠不完全梗阻病因的灵敏度为96.4%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为50.0%。本组资料SBE 诊断小肠梗阻的灵敏度为81.48%，特异度为100%，阳性预测值为100%，阴性预测值为37.5%，与文献报道基本一致。

SBE对小的溃疡性病变的诊断能力高于MSCTE，但对多发狭窄性病变的诊断能力低于MSCTE，特别是肠腔狭窄，小肠镜镜身无法通过狭窄段，不能完成全小肠检查(见图2)。

图1 A MSCTE 示胃及空肠充液扩张，可见迂曲肠袢，内见多发气液平面，于右侧腹、盆腔上缘水平扩张肠管突然狭窄(约第3组小肠)，局部管壁稍厚，远侧肠管未见充液及扩张;1B:SBE 发现小肠狭窄并溃疡形成。最后诊断为克罗恩病;图2A MSCTE 示第5组小肠2 段肠管管腔狭窄，肠壁增厚;2B:SBE 发现肠腔狭窄。最后诊断为克罗恩病Fig 1 A:MSCTE performed before SBE.Abundant bowel gas was observed as a contrast to distend the small intestinal lumen.A focal bowel thickening was discovered (arrows);1B:Oral route SBE examination showed lumen stenosis and ulceration (arrows).The final diagnosis was Crohn’s disease;Fig 2 A:MSCTE showed that two segment of small intestinal lumen stenosis and intestinal wall thickening (arrows);2B:Anal route SBE examination showed lumen stenosis (arrows).The final diagnosis was Crohn’s disease

文献报道我国小肠梗阻最常见原因为肠黏连，本组30例患者，最后诊断为黏连性肠梗阻者8例(26.67%)，8例黏连性肠梗阻患者中，7例有腹部手术病史，占87.5(7/8)，这与文献报道相似［7］，其次是克罗恩病5例。国外一项超过700例患者的研究指出CT 小肠造影(computed tomography enterography，CTE)是用于炎症性肠病检查的首选方法［8］。MSCTE 因是无创的检查方法，还可以用于克罗恩病的随访检查。

MSCTE和SBE对小肠梗阻的诊断有较好的效果，MSCTE 不仅能够显示整个胃肠道病变，同时还能够提供管腔外及其腹腔器官的细微解剖，而且可指导SBE的进镜途径;SBE 不仅可对小肠进行直视下观察，同时可进行活检行病理学检查，能明确小肠病变的性质。MSCTE和SBE 联合运用，可提高对小肠梗阻性病变的诊断率，有较高的临床应用价值。

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