他克莫司软膏外涂联合高能紫外线照射治疗白癜风

董自立，荣祥明，代真真

白癜风是一种常见的色素脱失性疾病，发病率高，疗效差，其发病与自身免疫密切相关。有研究显示，外用他克莫司软膏联合窄谱中波紫外线（NB－UVB）照射治疗白癜风有效。为进一步观察他克莫司软膏联合Beclear高能紫外线照射治疗白癜风的临床疗效和安全性，笔者于2010￣05—2011￣05对62例患者进行了临床试验研究。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 入选标准 ①临床上明确诊断为白癜风[1]；②年龄>12岁，性别不限；③2个月内未接受过系统或局部治疗；④愿意接受治疗并同意对皮损摄像，签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①治疗部位并发有白癜风以外其它皮肤病及感染者；②妊娠期和哺乳期妇女；③有严重心、肝、肾及其他系统性疾病者；④对他克莫司及紫外线过敏者；⑤年龄<12岁。

1.3 一般资料 共入选白癜风患者62例。男28例，女34例；年龄 12～77岁，平均（28.39±11.91）岁。 病程 1个月至 12年。均为寻常型白癜风，皮损为局限性19例，散发性43例。皮损面积0.5 cm×0.5 cm～10 cm×5 cm。62例患者随机分为A、B两组，皮损分布：头面颈部43例，A组22例，B组21例；躯干19例，A组 10例，B组 9例；肢端部位 22例，A组11例，B组11例。两组患者性别、年龄、病程、病期、部位及皮损面积等经方差分析，均无统计学差异（P>0.05）。

1.4 仪器和药物 治疗仪器为Beclear高能紫外线治疗仪（美国科医人公司），其峰值为311～315 nm，治疗光斑面积为1.6 cm×1.6 cm。0.1%他克莫司软膏（商品名普特彼，藤泽药品有限公司）。

1.5 治疗方法 采用实验对照法将62例患者随机分为两组。A组为联合治疗组32例，局部外用0.1%他克莫司软膏，2次/d；Beclear高能紫外线照射，2次/周。B组为对照组30例，单用 Beclear高能紫外线照射，2次/周，治疗参数同A组。两组患者疗程均为16周。治疗期间随访1次/2周，对患者皮损进行摄像，并记录皮损的变化情况。

治疗前1 d测定患者皮肤的最小红斑量 （MED），并以MED值作为照射的初始剂量，一般为150～250 mJ/cm2，以后根据照射后患者皮肤反应程度调整照射量，在前次照射后如被照射部位无红斑出现则每次增加10%~20%的照射量，至产生最小红斑反应时用该剂量维持治疗。如照射部位有轻度红斑、瘙痒，则照射量不变，直至症状消失再增加照射量。如照射部位出现疼痛性红斑或水疱，则停止照射，做相应处理，待不良反应恢复正常后再进行照射，同时照射量减少10%~20%。照射时患者需戴专用防护镜，对于眼周皮损则嘱患者闭眼，非照射部位用塑料挡板遮盖，治疗期间嘱患者避免过度日晒。

1.6 疗效判定标准 根据文献[1]的标准判定疗效。痊愈：白斑全部消退，恢复正常肤色；显效：白斑部分消退或缩小，恢复正常肤色的面积占皮损面积50%；好转：白斑部分消退或缩小；无效：白斑无色素再生或范围扩大。有效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.7 不良反应观察及随访 治疗过程中记录出现的不良反应，在结束治疗4周和12周时对患者进行门诊或电话随访以评价治疗的中、长期疗效。

1.8 统计学方法 应用SPSS11.0软件处理数据，两组间均值比较采用t检验，计数资料应用χ2检验。

2 结 果

2.1 临床疗效 62例患者均完成治疗。两组患者的有效率比较有统计学差异（χ2=8.88，P<0.01），提示外用他克莫司软膏联合Beclear高能紫外线照射治疗白癜风疗效优于单用Beclear高能紫外线照射。两组患者的临床疗效见表1。

表 1 两组白癜风患者临床疗效

2.2 皮损复色开始时间 色素脱失斑开始缩小或中间出现色素岛的时间记为复色开始时间。A组患者复色开始的平均时间为 （1.41±0.67）个月，B组患者复色开始的平均时间为（1.89±0.93）个月，说明外用他克莫司软膏联合 Beclear高能紫外线照射治疗白癜风起效时间明显早于单用Beclear高能紫外线照射（t=2.29，P<0.05）。

2.3 疗效与皮损部位关系 两组间各部位间比较，A组头面颈部、躯干部和肢端部位疗效均比B组好，其中头面颈部2 组间比较，有统计学差异（χ2=4.04，P<0.05）；两组组内各部位间比较，头面颈部疗效好于躯干部，躯干部疗效好于肢端部位；其中A组内头面颈部和肢端部位之间比较，有统计学差异（χ2=5.30，P<0.05），其余组间和组内比较尽管疗效有差别，但无统计学差异（χ2<3.84，P>0.05）。 见表 2。

2.4 不良反应 两组均有少数患者出现轻度不良反应，表现为皮肤灼热感、瘙痒和红斑，未出现水疱。A组9.38%（3/32）的患者在首次接受Beclear高能紫外线照射治疗后局部出现轻度瘙痒和红斑；12.50%（4/32）的患者外用他克莫司软膏后有灼热感。B组6.67%（2/30）的患者在首次接受Beclear高能紫外线照射治疗后有轻度灼热感和红斑。两组患者不良反应的发生率无统计学差异（P均>0.05）。症状均在3 d内自行消失并完成整个疗程的治疗。

所有患者在治疗结束后4周和12周进行门诊或电话随访，除15例失访外，A组其余患者皮损均稳定或继续好转；B组试验结束后12周有2例患者复发。

表 2 两组不同皮损部位治疗效果

3 讨 论

Beclear高能紫外线属中波紫外线，峰值为311～315 nm，与窄谱UVB（NB-UVB311 nm）相似。NB-UVB对白癜风有明显的治疗作用，推测是NB-UVB照射刺激人角质形成细胞产生的多种细胞因子包括内皮素-1、IL-1、碱性成纤维细胞生长因子、白三烯等刺激外毛根鞘多巴阴性的无色素黑素细胞增殖、产生黑素并移行到色素脱失部位致色素恢复；或是皮损边缘正常皮肤有活性黑素细胞向内移动，从而达到治疗目的[2，3]；同时NB-UVB的免疫抑制作用使移行及增殖的黑素细胞免遭破坏也是其重要的原因[4]。但Beclear高能紫外线光斑面积小，治疗部位更准确，不易损伤皮损周围正常皮肤。他克莫司作为一种新型的免疫抑制剂，T淋巴细胞是其作用的主要靶细胞，他克莫司能阻断局部淋巴细胞的活化和增殖以及抑制细胞因子的产生，如IL-2、IL-4、IL-5、干扰素（IFN-γ）等的产生和释放。目前认为外用他克莫司产生复色的机制可能是：通过影响角质形成细胞而促进黑素细胞生长，并创造有利于黑素细胞迁移的环境[5]。NB-UVB是近年来治疗白癜风的一种较为有效的方法，但疗程较长。已有研究显示，他克莫司软膏联合NB-UVB照射治疗白癜风有较好疗效，且提示头面部疗效优于其他部位。本文结果也证明头面颈部的疗效优于躯干部和肢端部位，其中联合治疗组头面颈部的疗效明显优于对照组。本文他克莫司软膏外用联合Beclear高能紫外线照射治疗白癜风疗效明显好于单用Beclear高能紫外线照射，其有效率81.25%与刘鸿伟[6]（83.33%）类似。方芳等[7]研究表明，两者联合治疗比单独光疗效果好，且见效快。复色开始的平均时间均短于单用Beclear高能紫外线照射，提示他克莫司软膏联合Beclear高能紫外线照射治疗白癜风起效快。治疗中仅有少数患者出现轻度的不良反应，且可自行缓解。因此说明采用0.1%他克莫司软膏联合 Beclear高能紫外线照射治疗白癜风起效快、疗效好、不良反应少，是治疗白癜风的一种新的选择。

[1]中国中西医结合学会皮肤病专业委员会色素病学组.黄褐斑和白癜风的诊疗标准（2010 年版）[J].中华皮肤科杂志，2010，43（6）:373.

[2]Imokawa G，Miyagishi M，Yada Y.Endothelin-1 as a new me-lanogen:coordinated expression of its gene and the tyrosinase gene in UVB-exposed human epidermis[J].J Invest Dermatol，1995，105（1）:32-37.

[3]Wu CS，Yu CL，Wu CS，et al.Narrow-band ultraviotlet-B stimulates proliferation and migration of cultrured melanocytes[J].Exp Dermatol，2004，13（12）:755-763.

[4]Castanedo-Cazares JP，Lepe V，Moncada B.Repigmentation of chronic vitiligo lesions by following tacrolimus puls ultraviotlet-B-narrow-band[J].Photodermatol Photoimmue Photomed，2003，19（1）:35-36.

[5]Lan CC，Chen GS，Chiou MH，et al．FK506 promotes melanocyte and melanoblast growth and creates a favourable milieu for cell mgrition via keratinocytes：possible mechanisms of how tacrolimus ointment induces repigmentation in patients with vitiligo[J].Br J Dermatol，2005，153（3）:498-505.

[6]刘鸿伟，李振鲁.高能中波紫外线联合他克莫司软膏治疗白癜风疗效观察[J]. 中华皮肤科杂志，2011，44（6）:445-446.

[7]方 芳，曾义斌，王红枫，等．他克莫司软膏联合窄谱UVB治疗白癜风的临床研究[J].中华皮肤科杂志，2008，41（1）:58-59.