弥漫性脑肿胀标准外伤大骨瓣减压后环池形态的变化

罗新名，高玉松，张松坡，张亚东

外伤性弥漫性脑肿胀CT特点是以大脑半球脑实质密度低，皮髓质分界不清，脑基底池及三脑室、侧脑室变窄或闭塞为主，其中以鞍上池、环池与三脑室改变最具临床诊断及判断预后意义[1]。2008￣01—2011￣09笔者所在科收治的36例外伤性弥漫性脑肿胀患者采取标准外伤大骨瓣减压，并与常规大骨瓣组术后环池形态改变进行比较，探讨标准外伤大骨瓣减压术在外伤性弥漫性脑肿胀中的作用。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 治疗组36例中，男24例，女 12例；年龄14～59岁，平均26.5岁。常规组32例中，男21例，女11例；年龄13～63岁，平均27.3岁。

1.2 临床资料 车祸伤42例，坠落伤13例，跌伤6例，打击伤7例。伤后至入院时间1～7 h。治疗组GCS评分>8分2例，6～8分18例，3～5分16例。一侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大8例，瞳孔大小多变6例。无自主呼吸2例，肢体偏瘫9例，有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征改变20例。常规组GCS 评分>8分 2例，6～8分 17例，3～5分15例。 一侧瞳孔散大12例，双侧瞳孔散大7例，瞳孔大小多变6例。无自主呼吸1例，肢体偏瘫8例，有体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征改变18例。

1.3 CT表现 两组患者入院后即行头颅CT检查，均显示双侧大脑半球脑实质密度低，皮髓质分界不清，脑沟回变浅或消失，双侧脑室、第三脑室有不痛程度的受压变浅，鞍上池、环池、四叠体池、外侧裂池均有不同程度的受压变浅，甚至消失。治疗组5例合并弥漫性轴索损伤，合并蛛网膜下腔出血15例，薄层硬膜下血肿13例，硬膜外血肿9例，颅骨骨折8例。常规组29例合并弥漫性轴索损伤合并蛛网膜下隙出血14例，薄层硬膜下血肿12例，硬膜外血肿9例，颅骨骨折7例。

1.4 治疗方法 治疗组所有患者入院后均急诊手术，手术预案：按一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术准备。手术方式：采取单侧标准外伤大骨瓣开颅减压或一侧标准外伤大骨瓣及另一侧颞瓣双侧减压手术方式。先采取标准外伤大骨瓣开颅减压术，面积约为12 cm×15 cm。如果减压彻底，单侧标准外伤大骨瓣开颅减压即可。对于术中脑压仍高或发生脑膨出者，无论对侧是否有迟发性血肿，均应行对侧颞瓣减压术，面积约为（8 cm×10 cm）。常规组所有患者入院后均急诊手术，采取常规额颞部大骨瓣减压术。

1.5 术后按常规处理 所有患者术后均保持呼吸道畅通，估计3 d内不能清醒者尽早行气管切开术，监测血氧饱和度及血糖等，补液、输血、应用钙离子阻滞剂，脱水利尿、亚低温、激素冲击、预防感染、神经支持及促醒、改善脑微循环、纠正水电解质及酸碱平衡等综合治疗。

1.6 数据收集 两组患者测量治疗前及治疗后第1、2、3、5、7天的头颅CT图像的环池大小，环池改变程度按文献[4]标准分为4型：Ⅰ型：环池结构对称，无受压环池宽度>2 mm；Ⅱ型：环池不对称，轻度受压，部分变窄，鞍上池、四叠体池变窄，环池宽度≥0.5 mm；Ⅲ型：环池部分闭塞，脑干有轻度受压，鞍上池、四叠体池消失，环池宽度<0.5 mm；Ⅳ型：环池重度受压，完全闭塞，脑干明显移位。

1.7 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行秩和检验，P<0.05为有显著性差异。

2 结 果

根据GOS预后评分分为良好、致残、病死3种。标准外伤大骨瓣组恢复良好16例，致残8例，病死12例；常规大骨瓣组恢复良好7例，致残9例，病死16例。两组患者之间存在显著差异（P=0.02）。两组患者环池形态比较，第1天P=0.71，第 2天 P=0.08，第 3天 P=0.03，第 5天 P=0.02，第 7 天P=0.01。见表1。

3 讨 论

弥漫性脑肿胀是在严重脑挫裂伤或广泛性脑损伤之后发生的急行继发性损害，发生率约为10.5%～29%，常于伤后2～4 h出现脑组织广泛肿大，病情迅速恶化，病死率高达80%以上[2]。多数学者认为主要因桥脑蓝斑核、中脑网状结构、丘脑、下丘脑等血管运动中枢受损，使脑血管麻痹、急性扩张、脑血容量剧增，导致脑体积增大和严重颅内高压，因受大脑镰、小脑幕等的限制移位受阻，造成鞍上池、脚间池、环池受压，病情继续发展则引起脑干受压；特别是环池为脑脊液循环的必经之路，当环池受压部分或完全闭塞及蛛网膜下腔出血形成环池铸形时可发生脑脊液循环障碍，形成恶性循环，使颅内压急剧增高且难以控制，患者多在短期内因脑疝死亡[3]。大量临床研究表明颅脑外伤患者的环池形态与预后存在相关性[4]，环池受压越重，预后越差，病死率越高，且Ⅰ～Ⅳ型预后良好率呈递减变化，说明环池结构形态不仅能对患者的严重程度进行预见，同时也可对伤者术后效果进行判断。虽然环池受压严重程度影响预后，但只要手术方式正确，能够减压彻底，一部分环池消失或闭塞得到恢复，患者病情可以减轻且生存，甚至预后良好[5]。本文通过比较患者术后环池形态来证明标准外伤大骨瓣减压术是否能确切降低患者环池闭塞程度。结果显示：外伤性弥漫性脑肿胀术后早期标准外伤大骨瓣组与常规大骨瓣组的环池闭塞程度无显著差别，随后3～5 d，标准外伤大骨瓣组患者环池闭塞程度逐渐减轻，与常规大骨瓣组存在显著差别。

表 1 两组患者手术后不同时段环池动态变化情况（例）

对于外伤性弥漫性脑肿胀患者的手术尚有不同见解。过去主张延期行减压手术治疗，采取常规大骨瓣手术治疗，预后较差[6]。传统采取常规大骨瓣入路主要是采取血肿对应部位的马蹄形切口，如额颞入路、颞顶入路等，其入路存在一定的不足之处，如:视野范围小，操作不便，不能彻底清除血肿及失活脑组织，减压不彻底，由于骨窗有效减压面积偏小，位置偏高，常不能有效降低颅内压及解除颅内各分腔之间的压力阶差，所以不能阻止或控制其病理生理的发展和脑疝的形成；且术后容易出现对侧颅内血肿或原有脑挫裂伤部位血肿形成或加重，使得颅内压力降低后再次增高并出现脑疝而需再次手术。本文结果显示：应用标准外伤大骨瓣组术后环池完全闭塞及部份闭塞患者数量均较常规大骨瓣组减少，患者病死率及伤残率也较对照组减少（P<0.05）。笔者体会是标准外伤大骨瓣有以下优点：①骨窗减压范围横跨3块颅骨，超过2个脑叶，并咬除蝶骨脊及颞鳞，增加了颅腔内容积，消除了血肿及挫伤对侧裂血管、大脑凸面静脉的压迫，可促进血液回流，减轻脑膨出，达到充分外减压目的；②切口设计合理，术野开阔，骨窗平颅底，能充分暴露额颞极，顾及到额颞顶页，便于对颅底出血灶及脑脊液漏处理，清除血肿及坏死失活的脑组织，必要时切除部分额颞极脑组织，达到充分内减压；③内外减压充分，易使颞叶沟回疝自行复位，使脑脊液引流通畅；④手术中可使用脑压板使颞叶沟回疝复位，人为使疝复位变为可能；⑤避免了脑组织由减压窗蹞样疝出、嵌顿、坏死，坏死、失活的脑组织彻底清除后，可明显减轻术后脑水肿、脑肿胀所致的颅内高压，有利于大脑半球、脑干功能的迅速恢复[7]。当然手术减压彻底，单侧标准外伤大骨瓣开颅减压即可。如果单侧标准外伤大骨瓣开颅减压不彻底，术中脑压仍高或发生脑膨出者，无论对侧是否有迟发性血肿，不需行头颅CT，均应行对侧颞瓣减压术，笔者体会是对侧不主张行标准大骨瓣减压，由于双侧标准大骨瓣减压手术难度较大，创伤相对大，手术时间长，不利于术后病情恢复[8]。

因此，鞍上池、环池与三脑室改变不仅对外伤性弥漫性脑肿胀具有较高的临床诊断价值，而且可作为判断手术效果指标，标准外伤大骨瓣减压术显著改善外伤性弥漫性脑肿胀患者的环池闭塞程度，而且证明标准外伤大骨瓣开颅减压术是救治外伤性弥漫性脑肿胀患者的有效方法。能明显提高救治的成功率，改善患者的预后。

[1]龙连圣，王伟明，江基尧.CT环池影像对急性颅脑损伤患者预后的预测[J].中华神经外科疾病研究杂志，2003，2(1)：68.

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[3]Iida K，Kurisu K，Arita K，et al.Hyperemia prir to acute brain swelling during rewarming of patients who have been treated with moderate hypothermia for severe head injuries[J].J Neurosurg，2003，98(4):793-799.

[4]赵鹏洲.颅内血肿中的环池变化及其临床意义[J].中国医刊，2003，38(4)：426.

[5]刘 鹏，齐 欣，常 剑.CT动态观察环池变化对治疗脑挫裂伤并发颅内血肿的评价[J].新疆医科大学学报，2006，29(9)：851.

[6]江基尧，李维平，徐 蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经外科杂志，2004，20(1)：37-40.

[7]罗新名，高玉松，刘正义，等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗天幕疝[J]. 实用医药杂志，2007，24(4)：406-409.

[8]罗新名，高玉松，胡承啸，等.双侧去骨瓣减压术治疗外伤性弥漫性脑肿胀[J]. 实用医药杂志，2010，27(5)：422-423.