经皮穿刺引流治疗阑尾周围脓肿的临床应用

张 硕，史昌乾，胡永胜，赵 岩，朱 江，廖 威

阑尾周围脓肿是急性阑尾炎的常见并发症之一，常规采用以抗感染为主的非手术治疗和以一期阑尾切除、脓肿切开引流为主的外科手术治疗。笔者选择我院2005－05 至2012－01 收治的60 例阑尾周围脓肿患者，在常规抗感染和对症支持疗法基础上，对部分阑尾周围脓肿病例采用超声或CT 引导下经皮穿刺置管引流，取得了满意疗效。

1 对象与方法

1.1 对象 60 例中，男34 例，女26 例，年龄15 ～82 岁，中位年龄45 岁。脓肿最大12.8 cm×8.0 cm×6.5 cm，最小6.0 cm ×4.5 cm ×3.5 cm。所有病例均根据影像学、实验室检查和临床表现综合判断确诊。病例入选标准:(1)脓肿基本液化完全、病变局限;(2)脓肿前后径≥3.0 cm，脓腔内分隔≤3 条;(3)经外科会诊认为暂时不宜行一期阑尾切除或手术引流。采用随机数字表法，将患者随机分为2 组，每组30 例。经皮引流组在全身抗感染及对症支持疗法基础上，经腹壁脓肿内置入S 型引流导管进行抽吸引流;常规治疗组采用全身抗感染及对症支持疗法。两组患者年龄、性别、脓肿大小、主要症状等临床资料具有可比性(P ＞0.05)。

1.2 方法 经皮引流组:患者取平卧位，常规消毒铺巾，局麻，在超声或CT 引导下，采用Seldinger 方法经腹壁脓腔内置入S 形引流导管(外径10 ～14 F，长20 ～25 cm，导管前端带4 个侧孔)，外接一次性引流袋。每日记录引流量和性状，当脓液黏稠时，注入0.2%甲硝唑溶液10 ～20 ml 冲洗，每天冲洗1 ～2 次。每3 ～5 d 复查一次超声，观察脓腔变化，当脓腔基本消失，引流管内无脓液流出，即可拔管。全身抗生素使用及支持、对症治疗措施同常规治疗组。常规治疗组:采用头孢他定(第3 代头孢菌素)加甲硝唑联合用药，同时口服中药温和导泻，使大便通畅。两组在治疗期间如果出现发热不退，腹部症状体征不缓解或加重，有感染扩散表现则尽早中转手术治疗。

1.3 疗效判定及随访 (1)治愈:症状和体征完全消失，超声检查脓腔基本消失;(2)好转:症状和体征缓解，脓腔≤治疗前前后径1/2;(3)无效:脓腔＞治疗前前后径1/2。治愈与好转为有效。在治疗第2 周、第3 周评价两组疗效。治疗结束后随访12 个月，记录脓肿复发及择期阑尾切除情况。

1.4 统计学处理 用SPSS 12.0 统计软件进行分析，计量资料以±s 表示，组间比较用t 检验;计数资料以百分率表示，组间比较用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 经皮引流组30 例均一次穿刺置管成功，引流量35 ～360 ml，平均97 ml。脓液细菌培养阳性21 例，其中大肠杆菌14 例、粪肠球菌3 例、肺炎克雷伯杆菌2 例、葡萄球菌1 例、铜绿假单胞菌1 例。经皮引流组治愈率、有效率与常规治疗组比较，差异有统计学意义(P ＜0.05 或P ＜0.01，表1)。

2.2 症状缓解时间 两组在体温恢复正常时间、血象恢复正常时间、脓腔消失时间、腹痛消失时间和抗生素使用时间方面比较，差异有统计学意义(P ＜0.01，表2)。

2.3 并发症及中转手术 经皮引流组发生一过性腹痛7 例、引流不畅3 例、导管脱落1 例，未发生大出血、肠管损伤、脓肿破溃等严重并发症;常规治疗组也未出现脓肿破裂，感染扩散等严重并发症。经皮引流组无因引流失败而中转手术病例，而常规治疗组5 例患者因腹部症状不缓解或加重而行中转手术治疗，两组之间差异有统计学意义(χ2=4.29，P=0.003)。

2.4 复发及择期手术 经12 个月随访，经皮引流组3 例复发，常规治疗组5 例复发，两组之间差异无统计学意义(χ2=0.484，P =0.08)。复发病例临床表现和实验室检验结果相对较轻，其中5 例行抗生素治疗(引流组1 例，常规治疗组4 例)，3 例行择期阑尾切除(引流组2 例，常规治疗组1 例)，术中发现阑尾短小与周围组织粘连严重。两组其余病例无复发，也未行择期阑尾切除。

表1 两组阑尾周围脓肿患者疗效比较

表2 两组阑尾周围脓肿症状缓解时间比较(d)

3 讨论

阑尾周围脓肿多因急性阑尾炎未能及时诊治使炎性反应扩散或阑尾坏死穿孔，腹膜炎性反应局限而形成［1］。此时由于局部粘连和严重水肿，一期手术切除阑尾难度大，并可能引起感染扩散、组织出血、肠瘘等并发症，因此临床多倾向非手术治疗。但非手术治疗时间较长，疗效差，甚至可能发生脓肿破裂，感染扩散等严重并发症［1－3］，使治疗变得非常棘手。本研究在超声或CT 引导下对内科非手术治疗效果不明显，液化基本完全的阑尾周围脓肿进行置管引流，以达到缩短疗程，降低并发症，减少中转手术，提高治愈率的目的。

本研究显示，经皮引流组第2 周、第3 周时治愈率和有效率均显著高于常规治疗组(P ＜0.05 或P＜0.01)，而且经皮引流组体温恢复正常时间、血象恢复正常时间、腹痛消失时间、脓腔消失时间和抗生素使用时间明显短于常规治疗组(P ＜0.01)，说明该治疗方法能迅速清除脓腔内大量脓液(置管引流量35 ～360 ml)，减轻中毒症状，加快脓腔闭合，缩短疗程。经皮引流组患者在治疗期间生命体征平稳，未发生大出血、肠管损伤、脓肿破溃等严重并发症，显示了该治疗方法的安全性。至于术后一过性腹痛、引流不畅、导管脱落等置管引流常见轻微并发症，经适当处理无不良后果。

经皮引流组在全身抗感染及对症支持疗法基础上，经穿刺置管引流全部治愈，无中转手术病例，避免了患者在高危状态下中转手术清创引流可能导致的感染扩散、切口感染、肠瘘等并发症［4］。另外，穿刺置管操作是在超声或CT 引导下完成的，基本可以避免由穿刺导致的误损伤。与手术清创引流相比局麻下脓腔置管引流操作简便易行，术前无须特殊准备，术中创伤轻微，术后护理方便，是一种非常实用的微创治疗方法，尤其适用于年老体弱、伴发严重心、肺、肾疾病患者，或由于各种原因不能耐受麻醉或手术的患者。

置管引流治疗阑尾周围脓肿的注意事项及应用体会:(1)根据临床表现和影像检查确诊阑尾周围脓肿一般不困难，但需要与阑尾肿瘤、结肠肿瘤、结肠憩室炎和卵巢病变等导致的脓肿进行鉴别，必要时可进行螺旋CT、钡灌肠、结肠镜等检查，以免误诊、误治［5］。(2)选择合适的病例是置管治疗成功的关键，本文入选病例均为病变局限，脓肿基本液化完全，且脓肿前后径≥3.0 cm，而不包括弥漫性腹膜炎和前后径＜3.0 cm 的脓肿。小脓肿不需穿刺引流，抗生素治疗可取得较好的效果，未局限的弥漫性腹腔脓肿，应以手术彻底清创引流为宜。(3)阑尾周围脓肿大部分位置表浅，适于超声引导，但少部分阑尾可异位至膈下或盆腔从而发生膈下脓肿或盆腔脓肿，位置较深，易受胃肠道气体的遮盖和干扰，超声不能完全显示脓腔的大小和形态，需借助CT 引导。在穿刺置管前联合应用CT 和超声检查也是必要的，有利于综合评估脓肿的解剖位置及脓肿与周围脏器的关系，可为穿刺提供更加准确、安全的进针途径。(4)当引流量突然增多或持续不减时，提示脓肿与盲肠间存在瘘道，此时需保持引流通畅，待其自愈，且在拔管前需造影证实瘘道闭合。(5)无分隔的脓肿，将引流管置入脓腔较低位置即可;当脓肿内有分隔时(分隔≤3条)，对较小分隔腔可用穿刺针直接抽吸或不处理，仅对较大分隔腔进行置管引流。

阑尾周围脓肿引流治愈后是否需要择期阑尾切除，目前仍有争议［6－10］。主张择期阑尾切除者认为，脓肿治愈后阑尾壁的纤维组织增生，阑尾腔的狭窄或闭塞及与周围组织粘连等，常引起阑尾部的慢性疼痛和炎性反应复发，因此主张在炎性反应消退后6 ～12 周再择期行阑尾切除;但另一些资料显示，阑尾周围脓肿引流治愈后，80% ～95%的患者不会复发，一部分接受择期阑尾切除的患者在术中发现阑尾短小或找不到阑尾，分析原因可能是由于阑尾穿孔和脓肿形成导致阑尾被破坏。因此一些学者认为，阑尾周围脓肿治愈后，对于无症状的患者，可不必行择期阑尾切除术，仅需要定期随访。本研究近期随访结果也支持后一种观点。

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