雾化吸入高渗盐水在治疗儿童重症肺炎支原体肺炎合并肺不张中的应用

代 冰，蔡栩栩 ，尚云晓

肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)是儿童社区获得性呼吸道感染的重要病原之一。传统观念认为，MP 感染呈自限性经过，但近年来在临床实践中发现，重症肺炎支原体肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)明显增多。肺不张是重症MPP 最常见的肺内并发症之一。文献报道，MPP 住院患儿合并肺不张的发病率为10.03%［1］。纤维支气管镜下MPP 主要特点为支气管黏膜粗糙肿胀、管腔开口炎性狭窄甚至闭塞，以及管腔内黏液栓阻塞，其中70.6% 的患儿有支气管通气不畅，这些都是造成临床上肺不张的病理基础［2］。因此，清除气道粘液、改善通气功能、解除梗阻是MPP 合并肺不张最为有效的治疗途径。高渗盐水(Hypertonic saline，HS)通过渗透性水合作用，改变呼吸道上皮黏液的流变学特性，能够显著提高黏液清除率，改善肺功能［3］。雾化吸入高渗盐水能够有效治疗囊性纤维性变，呼吸道合胞病毒相关性毛细支气管炎以及气道粘液栓塞所致的肺不张［4-6］。但是目前国内尚缺乏关于雾化吸入高渗盐水治疗MPP 合并肺不张的相关研究，本研究采用前瞻性、随机对照的试验方法，探讨雾化吸入3%高渗盐水治疗儿童MPP 合并肺不张的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院小儿呼吸内科2012 年1-12月临床诊断为MPP 合并肺不张的住院患儿59 例，年龄1.5 ～13 岁。按随机数字表法将其随机分为治疗组及对照组。治疗组30 例，其中男16 例，女14 例;年龄1.5 ～12 岁，平均4 岁。对照组29 例，男17 例，女12 例;年龄2 ～13 岁，平均5 岁。两组患儿肺不张部位、性别、年龄、形成肺不张之前的平均病程以及病情严重度方面比较差异无统计学意义(P ＜0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患儿临床资料比较

1.2 诊断标准 参考《实用儿科学》第7 版肺炎支原体肺炎的诊断标准［7］，实验室诊断血特异性MP-IgM 阳性，和(或)咽刷MPDNA 荧光定量PCR阳性，和(或)被动凝集法检测血清MP 特异性IgM滴度，测定双份血清(间隔1 ～2 周)抗体滴度上升4 倍或降至原来的1/4;或单份血清特异性IgM 抗体滴度持续升高＞1∶160。影像学诊断肺不张。

1.3 排除标准 除外合并哮喘或有发展为哮喘高危因素的患儿，除外合并先天性心脏病、支气管肺发育不良、结核、肿瘤、营养不良等基础疾病的患儿，除外合并气胸、胸腔积液、呼吸衰竭、心力衰竭及其他脏器功能衰竭的患儿。同时，在雾化治疗前或治疗过程中进行纤维支气管镜灌洗治疗的患儿亦予以排除。

1.4 治疗方法 入院期间两组患儿均给予常规静点阿奇霉素10 mg/(kg·d)，5 d 为1 个疗程，停3 d进行下一疗程，联合静点头孢类抗生素以及盐酸氨溴索祛痰治疗，辅以病变部位机械拍背排痰、体位引流等物理疗法。治疗组在此基础上使用空气压缩雾化吸入器(PARI BOY，德国百瑞有限公司生产)，采用10%氯化钠0.6 mL，加入注射用水

1.4 mL，配置成3%的高渗盐水2 mL 雾化吸入，吸入治疗后半小时给予病变部位机械拍背排痰，每日2 次，疗程10 d。

1.5 疗效判定 两组患儿均在治疗开始后第3天、第10 天复查胸部X 线片，比较两组患儿肺复张情况，评价临床疗效。肺全部复张为治愈，部分复张为好转，治愈或好转均提示治疗有效;肺不张程度无变化或加重提示治疗无效。

1.6 统计学处理 统计分析用SPSS 13.0 软件包，两组患儿治疗结果采用等级资料的秩和检验Wilcoxon sign-rank test，计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 治疗3 d 后，高渗盐水治疗组临床有效率40%，对照组临床有效率17.2%，两组临床疗效差异无统计学意义(P ＞0.05)。治疗10 d 后，高渗盐水治疗组临床有效率76.7%，对照组临床有效率24.1%，高渗盐水治疗组促进肺复张明显优于对照组，差异具有统计学意义(P ＜0.005)。见表2、表3。

表2 雾化吸入治疗后3 d 及10 d 肺复张情况(例，%)

表3 雾化吸入治疗3 d 及10 d 后两组临床疗效比较(例)

2.2 两组不良反应 治疗过程中，两组患儿均未发现与用药明显相关的不良反应。

3 讨论

肺炎支原体肺炎为5 岁以上儿童及青少年中最常见的下呼吸道感染性疾病。文献报道，肺炎支原体感染占儿童社区获得性肺炎(Community acquired pneumonia，CAP)病原的10% ～40% 以上［8］。传统观念认为，MP 感染呈自限性经过。但近年来在临床实践中发现，重症MPP 明显增多，可表现为肺实变、合并大量胸腔积液，甚至引起肺不张、肺坏死、肺脓肿、闭塞性支气管炎等严重肺内外并发症［9］。

MPP 的发病机制，过去主要倾向于呼吸道上皮细胞黏附和免疫学发病机制。目前发现，MP 还具有释放毒素、损害呼吸道粘膜纤毛上皮的能力，MP 通过其顶端的特殊结构尤其是P1 黏附蛋白与呼吸道上皮细胞表面的各种受体结合，牢固吸附于宿主细胞表面，使呼吸道粘膜上皮的纤毛脱落，破坏气道黏膜的完整性，并且抑制纤毛运动，损害黏液纤毛清除功能(Mucociliary clearance，MCC)，导致分泌物排除障碍;腺体增生，形成黏膜突起;气道黏膜上皮细胞部分坏死脱落，最终形成黏液栓堵塞气道。受累部位的支气管粘膜肿胀，平滑肌痉挛，管腔堵塞通气不畅，导致病变区域的气体吸收，局部容量减少，形成肺不张，进而使病情迁延不愈。

肺不张是重症及难治性MPP 最常见的肺内并发症。近年，MPP 合并肺不张的报道引起人们的关注。文献报道，MPP 住院患儿合并肺不张的发病率为10.03%［2］。2005 至2006 年间杭州市3 岁以上MPP 住院患儿中有30.2%病例伴有胸腔积液，肺不张等并发症，病情较重［11］。

HS 通过渗透性水合作用，改变呼吸道上皮黏液的流变学特性，促进纤毛摆动，提高黏液清除率，同时，雾化吸入HS 能够增强咳嗽的清除作用，诱导排痰，改善肺功能。目前，雾化吸入3% HS已经被广泛应用于治疗肺囊性纤维化、病毒性毛细支气管炎以及肺不张［5-8］。但用于MPP 合并肺不张的报道较少。

本研究结果表明，雾化吸入3%高渗盐水辅助治疗儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张临床疗效显著，但本研究尚存在不足之处。首先，关于高渗盐水治疗的适宜疗程并没有得出确切结论。此前部分文献报道，高渗盐水可持续雾化吸入治疗直至肺组织完全复张［5，7］。其次，本研究的样本量偏小，期待将来可以有更大规模的关于HS 雾化吸入治疗MPP 合并肺不张的随机对照试验，探讨雾化吸入HS 的最大剂量和适宜疗程，可以用于肺不张的指导治疗。

文献指出，MPP 合并肺不张者，常规药物治疗外，早期应用纤支镜灌洗治疗，有利于控制感染，通畅气道，缩短病程［12］。支气管镜下灌洗治疗的优点明显，可以直达病变部位，有效清除下呼吸道黏稠分泌物甚至痰栓，对大小气道阻塞及其继发性病变(阻塞性肺炎、闭塞性支气管炎、肺不张)具有一定效果。不过由于纤维支气管镜的技术条件要求较高，费用昂贵，属于创伤性操作，风险相对较大，也制约了其在儿童中的应用。雾化吸入高渗盐水作为一种无创的治疗方式，与纤维支气管镜相比，安全价廉，简单易行。本研究通过比较雾化吸入3%HS 治疗前后的临床参数，实验室指标以及胸部X 线评分的改善情况，确切证实了MPP合并肺不张的治疗，在常规大环内酯抗生素抗感染的同时，雾化吸入3%HS 治疗有助于解除阻塞，通畅气道，促进肺复张，改善通气功能，值得临床推广应用。

［1］ 张永明，刘秀云，江载芳.儿童肺炎支原体肺炎合并肺不张发病率及预后研究［J］.中国实用儿科杂志，2012，25(2):143-146.

［2］ 饶小春，刘玺诚，江沁，等.儿童支原体肺炎的纤维支气管镜诊治研究［J］.中国实用儿科杂志，2007，22(4):264.

［3］ Avigdor，Mandelberg，Israel Amirav. Hypertonic saline or high volume normal saline for viral bronchiolitis:mechanisms and rationale［J］.Pediatric Pulmonology，2010，(45):36-40.

［4］ Kuzik BA，Al-Qadhi SA，Kent S，et al.Nebulized hypertonic saline in the treatment of viral bronchiolitis in infants［J］.J.Pediatr，2007，151:266-270.

［5］ Tal G，Cesar K，Oron A，et al. Hypertonic saline/ epinephrine treatment in hospitalized infants with viral bronchiolitis reduces hospitalizations stay:2 years experience［J］.IMAJ，2006，8:169-173.

［6］ Elkins MR，Robinson M，Rose BR，et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis［J］.N Engl J Med，2006，354:229-240.

［7］ 胡亚美，江载芳，诸福棠. 实用儿科学［M］. 第7 版(下册).北京:人民卫生出版社，2002:1204-1205.

［8］ Youn YS，Lee KY，Hwang JY，et al. Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.BMC Pediatr，2010，10:48.

［9］ 张冰，陈志敏.2000-2006 杭州市三岁以上儿童肺炎支原体肺炎临床特征变化趋势［J］. 中华儿科杂志，2010，48(7):531-534.