右美托咪定复合曲马多用于老年高血压患者术后镇痛的效果

杨慧蓉，洪 红

高血压患者术后疼痛和焦虑等刺激可引起术后血压剧烈升高，尤其对老年患者易诱发心脑血管并发症，故此类患者术后镇痛和血压平稳至关重要。曲马多是非阿片类中枢性镇痛药，由于对呼吸无抑制作用和对心血管系统无影响，尤其适用于老年人术后镇痛，但曲马多恶心、呕吐等不良反应明显降低了患者满意度和舒适度。右美托咪定(Dex)为新一代高选择性α2肾上腺素能受体激动，具有镇痛、镇静、抗焦虑及抑制交感活性等作用，无呼吸抑制和恶心呕吐等作用［1］。本研究拟探讨Dex 复合曲马多用于原发性高血压老年患者术后镇痛的效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择择期气管插管静吸复合全身麻醉下行下肢骨折手术患者60 例，性别不限，年龄65 ～79 岁，体重50 ～75 kg，ASAⅠ或Ⅱ级，高血压分级Ⅰ或Ⅱ级，术前血压控制在160/90 mmHg以下。所有患者近期未服用镇痛药。采用随机数字表法，将患者随机分为3 组(每组20例):Ⅰ组术毕前30 min 静注曲马多50 mg，术后采用曲马多PCIA，配方为曲马多500 mg +托烷司琼5 mg +生理盐水稀释至100 mL，背景输注速率2 mL/h，PCIA 0.5 mL，锁定时间15 min;Ⅱ组术毕前40 min 静滴右美托咪定0.4 μg/kg，术后PCIA同Ⅰ组;Ⅲ组术毕前40 min 静滴右美托咪定0.4 μg/kg，术后采用曲马多400 mg 复合右美托咪定100 μg 行PCIA。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min 肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg。入室后一侧上肢开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液。采用多功能监测仪连续监测MAP、ECG、SpO2。麻醉诱导:面罩给氧，静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.2 μg/kg，依托咪酯0.1 mg/kg，顺苯阿曲库铵0.15 mg/kg，快速气管插管，接麻醉机行间歇正压通气，潮气量10 mL/kg，通气频率10 ～12 次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度100%，调整呼吸参数维持PETCO235 ～40 mmHg。气管插管后静脉输注瑞芬太尼1.0 ～2.0 μg/(kg·h)，复合吸入1% ～2%七氟醚，间断静脉注射顺苯阿曲库铵0.04 mg/kg维持麻醉。根据生理需要量以及术中失液和失血量补充液体，以维持血液动力学稳定。三组患者缝皮时停用瑞芬太尼和七氟醚，连接镇痛泵PCIA。术毕静脉注射阿托品0.5 mg，新斯的明1 mg拮抗肌松残余作用。当患者能呼之睁眼和自主呼吸频率 ＞12 次/min，且 PETCO2低于45 mmHg 时，拔出气管导管，送至麻醉恢复室(PACU)，持续面罩吸氧3 L/min。

PACU 观察时间为2 h，面罩吸氧3 L/min，记录疼痛VAS 评分、Ramsay 镇静评分(1 分:焦虑不安;2 分:安静合作;3 分:嗜睡，对指令反应敏捷;4分:嗜睡状态，可唤醒;5 分:呼叫反应迟钝;6 分:深睡，呼叫无反应)，记录呕吐和呼吸抑制(SpO2≤90%)的发生情况，并记录三组患者的BP、HR 和乌拉地尔、麻黄碱、阿托品的使用情况。当VAS评分＞3 分，静脉注射曲马多25 ～50 mg，术后维持VAS 评分≤3 分;当BP≥160/90 mmHg 时，静脉注射乌拉地尔5 ～12.5 mg;当BP 低于术前血压的30%时，静脉注射麻黄碱5 ～10 mg;当HR≤50次/min 时，静脉注射阿托品0.25 ～0.5 mg。

记录术后24 h 内VAS 评分和曲马多用量、Ramsay 镇静评分、呕吐和呼吸抑制(SpO2≤90%)的发生情况及乌拉地尔、麻黄碱和阿托品的使用情况。于术后24 h 时行患者满意度评价。

1.3 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计学软件，计量资料以±s 表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

各组患者一般情况比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 三组患者一般情况、手术时间及高血压分级比较

与Ⅰ组比较，Ⅱ和Ⅲ组24 h 内曲马多用量减少，VAS 评分和呕吐发生率降低，Ramsay 评分和患者满意度提高(P ＜0.05);与Ⅱ组比较，Ⅲ组24 h 内曲马多用量和呕吐发生率减少，Ramsay 评分升高(P ＜0.05)。见表2。

与Ⅰ组比较，Ⅱ和Ⅲ组乌拉地尔使用率降低，术后24 h 患者满意度提高(P ＜0.05)。与Ⅱ组比较，Ⅲ组乌拉地尔使用率降低(P ＜0.05)，无严重低血压和心动过缓。见表3。

表2 三组患者术后24 h 曲马多用量、Ramsay 镇静评分及呕吐的比较(例)

表3 三组患者术后乌拉地尔、麻黄碱和阿托品的使用情况(%)

3 讨论

手术和创伤等伤害性刺激不仅导致机体炎性介质和致痛物质如β 内啡肽、P 物质、5-羟色胺等释放引起疼痛，还可引起肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇等应激反应性增加，诱发高血压和心动过速，尤其对术前常合并高血压和心脏病的老年患者，更易诱发心脑血管并发症。故对此类患者，术后完善的镇痛和控制血压平稳至关重要。

曲马多为非阿片类中枢性镇痛药，由于对呼吸无抑制作用和对心血管系统无影响，尤其适用于老年人PCIA。曲马多具有弱的阿片受体效应(主要与μ 受体结合)和非阿片镇痛机制，即抑制突触前膜对单胺类神经递质去甲肾上腺素(NE)和5-羟色胺(5-HT)的再摄取，增加突触间隙NE和5-HT 的浓度，激活疼痛的下行抑制系统，抑制初级感受神经元对术后疼痛刺激的反应，阻断了外周和中枢敏感化的形成［2-4］。本研究发现，曲马多组术后镇痛安全有效，无呼吸抑制，但8 例患者BP 超过160/90 mmHg，即给予乌拉地尔5 ～12.5 mg处理，多发生在拔管期和术后2 h 内，可能为拔管期应激反应所致;此外，术后恶心呕吐发生率较高，7 例出现恶心呕吐(35%)，患者的舒适度和满意度为65%。术后Ⅱ和Ⅲ组降压药使用率减少，尤其Ⅲ组更明显，表明Ⅲ组镇痛方法在高血压患者术后稳定血压方面优于Ⅱ组。

Dex 通过兴奋脑内篮板核α2肾上腺素能受体，参与交感神经信号传递，降低交感神经兴奋性，抑制去甲肾上腺素的释放，引起神经细胞膜的超极化，从而阻断疼痛信号的传递［5-6］。另有研究发现，右美托咪定还可激活脊髓α2肾上腺素能受体调节脊髓下行肾上腺素能伤害性刺激感受器产生镇痛［7］。本研究结果表明，Dex 联合曲马多PCIA 术后镇痛明显减少了曲马多PCIA 用量，降低术后恶心呕吐发生率，提高患者的舒适度和满意度，有效改善了曲马多PCIA 的镇痛效果。既往研究也发现，Dex 复合吗啡PCIA 减少吗啡用量［8］。

Dex 联合曲马多PCIA 术后降压药使用率明显减少，表明此镇痛方法对高血压患者术后稳定血压有一定作用，可能为右美托咪定通过刺激突触前α2肾上腺素能受体，通过负反馈机制调节去甲肾上腺素的释放而产生镇静、抗焦虑及抑制交感活性效应，降低血压和减慢心率。同时，右美托咪定持续静脉给药，还可发挥类似外周神经节阻滞剂作用，进一步增强抗交感的效果［9］，有利于防止血压剧烈升高。由于本研究选择小剂量Dex 复合镇痛，术后所有患者无低血压和心动过缓。Dex复合组拔管后出现1 例过度镇静，但能被医务人员唤醒进行良好的合作交流，是因为持续给予右美托咪定所产生的镇静具有可唤醒性［10］。因此，小剂量右美托咪定配伍曲马多PCIA 对老年高血压患者安全有效。

综上所述，小剂量Dex 复合曲马多PCIA 安全有效，Dex 不仅可增强曲马多PCIA 镇痛效果，提高患者的舒适度和满意度;而且可预防老年高血压患者术后血压进一步升高，稳定血流动力学。

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