水化方式的差异对对比剂肾病影响的研究

娄 明宫海滨刘 奕王璐璐曹秋玫

（1 徐州市中心医院心内科，江苏 徐州 221009；2 徐州市心血管病研究所，江苏 徐州 221009）

水化方式的差异对对比剂肾病影响的研究

娄 明1宫海滨2刘 奕1王璐璐1曹秋玫1

（1 徐州市中心医院心内科，江苏 徐州 221009；2 徐州市心血管病研究所，江苏 徐州 221009）

目的 探讨不同方式的水化对对比剂肾病（CIN）发病率的影响，从而进一步证实水化在对比剂肾病预防中的地位。方法 选择2009年12月至2010年8月在东南大学临床医学院附属徐州医院心内科住院行冠状动脉介入治疗患者90例，随机分为口服水化组、一般水化组和延长水化组；口服水化组术前6h到术后6h给予饮水1500mL、一般水化组术前6h到术后6h以1mL/(kg·h)速度给予0.9%；延长水化组术前6h到术后24h以1mL/(kg·h)速度给予0.9%生理盐水维持静滴；三组患者测定术前和术后48～72h之间血肌酐值。结果 三组患者的对比剂肾病发病率不同，其中延长水化组发病率最低；一般水化组和延长水化组患者对比剂肾病发病率均较口服水化组低，且有统计学差异（P＜0.05），但延长水化组患者对比剂肾病发病率与一般水化组相比无统计学差异（P＞0.05）。结论 冠脉造影或PCI术前和术后静脉滴注生理盐水的水化治疗较口服水化降低了患者对比剂肾病的发病率。

对比剂肾病；水化；经皮冠状动脉介入治疗；血肌酐

随着冠心病介入治疗（PCI）的不断发展，病变处理越来越复杂，对比剂用量越来越多，对比剂引起的急性肾损害——对比剂肾病（Contrast-induced nephropathy，CIN）也越来越得到重视。Nash等发现在4622例综合医院住院患者中，发生肾功能不全的概率为7.2%。其中由对比剂引起肾功能不全是医院获得性肾衰的第三大常见原因，仅次于肾前性肾衰和肾毒性药物治疗，占全部病例的11%，其病死率达到14%[1]。患CIN导致患者住院时间延长、相应治疗费用增加，长期病死率也明显增加，此外还导致严重的肾外并发症[2]，McCullough等研究也证实了对比剂肾病患者的高病死率：住院对比剂肾病患者病死率7.1%，而需要透析的对比剂肾病患者病死率高达35.7%。需要透析的对比剂肾病患者的2年病死率为81.2%[3]。迄今为止，CIN尚无有效药物可以预防，唯一被推荐的预防措施就是水化治疗。血管内水化扩容将增加肾血流量，减轻血管收缩作用，减少对比剂滞留肾脏的时间，加快小管内尿酸、排泄物清除，发挥各种神经激素作用，以减少CIN发生。此外，有效的水化性利尿导致肾内产物前列腺环素的增加，可引起肾髓质相应区血管舒张。水化的目标是使尿量达到150mL/h，当达到理想的尿量后，CIN的发生率可下降50%[4]。但是直到目前，对于水化疗法的最佳持续时间、最佳剂量以及水化的方式仍没有确定。著名的研究对比剂肾病的专家McCullough PA教授推荐水化的方法为：1.0～1.5mL/(kg·h)生理盐水在接触对比剂的前3～12h至后6～12h静脉滴注[5]，而欧洲泌尿生殖放射协会2008年指南（Eurpean Society of Urogenital Radiology，ESUR）推荐的方案为：1.0mL/(kg·h)生理盐水在接触对比剂的前6h至后6h静脉滴注。2006年国际对比剂肾病专家小组（CIN Consensus Working Panel）推荐的方案为：1.0～1.5 mL/(kg·h)生理盐水在接触对比剂的前3～12h至后6～24h静脉滴注[6]。虽然国际上对于水化治疗的最佳持续时间、最佳剂量仍没有确定，但是从对比剂的肾脏代谢过程以及水化的作用机制来看，多数的专家更倾向于水化时间延长一些更好，但是延长到多久，仍没有确切的答案。另外，在水化的方式上，虽然有些临床试验推荐静脉水化，但是亦有临床试验表明口服水化和静脉水化同样有效[7,8]。

表1 三组患者术前的一般情况

对于功能正常的肾脏，对比剂的清除时间为24h。但是，对于慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）伴肾功能减退者，对比剂在体内停留时间可长达1周，所以多数的专家更倾向于水化时间延长一些更好，但是直到今天，国际国内还没有关于液体量、输液速度和输液时间的大样本的研究。对于一些高龄心衰的患者，过长时间的输液和制动本身就可以增加心衰发作以及肺栓塞的风险，所以在实际临床中，水化时间多久为宜还要综合考虑到患者的心功能以及能够耐受的时间程度，对这些人群是否可行口服水化的方式？现有的多个国外指南中，到底选择术后维持6h还是24h效果更佳？基于此，本研究从临床实际出发，通过观察不同水化方式对血肌酐的影响，来进一步探寻不同水化方式对CIN发病率的影响。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2009年12月至2010年8月在东南大学临床医学院附属徐州医院心内科住院患者90例，年龄18岁以上的男性或女性，进行心血管造影检查或PCI的患者，Mehran积分≥6分，术前24h和术后48h停用二甲双胍药物。

排除标准：包括怀孕、哺乳、造影前7d内动脉或静脉内注射其他含碘对比剂、对含碘化合物过敏、造影前24h应用肾毒性药物、感染性发热、严重肝病。

1.2 方法

入选患者通过随机数字表法随机分为A、B、C三组，每组30例。其中A组为口服水化组，术前6h到术后6h给予饮水1500mL；B组为一般水化组，术前6h到术后6h以1 mL/(kg·h)速度给予0.9%生理盐水维持静滴；C组为延长水化组，术前6h到术后24h以1 mL/(kg·h)速度给予0.9%生理盐水维持静滴。

患者基本资料的收集：姓名、性别、年龄、糖尿病患病情况、红细胞比容、左室射血分数、术前血肌酐、eGFR值[计算公式eGFR(mL/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(年龄)-0.203×(0.742 if female)×(1.210 if African American)]、对比剂用量等基本资料的收集，并计算Mehran积分。同时收集术后48～72h的血肌酐水平。

所有患者签署知情同意书，使用对比剂为非离子型等渗对比剂碘克沙醇320mgI/mL（GE公司生产）。对比剂肾病的诊断参照目前应用最广泛的诊断标准（欧洲泌尿生殖放射协会Eurpean Society of Urogenital Radiology，ESUR）：与基线值相比，接触对比剂后72h内血清肌酐相对值升高25%或绝对值升高0.5mg/dL，并除外其他可能的原因。

1.3 仪器与材料

所有术前、术后的Scr标本采用日立7600全自动生化仪检测。

1.4 标本采集送检

术前血肌酐的采集：在患者进行冠脉造影或PCI术的前3d，禁食肉类食物，避免剧烈运动，禁用抗坏血酸、乙酰乙酸、丙酮酸等可使血肌酐升高的药物，手术当天清晨空腹取静脉血3mL，置于肝素抗凝真空采血管送检。术后48～72h血肌酐采集方法同上。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0 for windows软件进行统计分析。计量资料用均数±标准差()表示，计数资料以百分数（%）表示，率的比较采用卡方χ2检验，两样本计量资料的比较采用t检验，多样本计量资料的比较采用方差分析、秩和检验，检验水准α为0.05，正态性、方差齐性检验水准α为0.1。

2 结 果

由表1可见，三组患者在年龄、糖尿病患病率、红细胞比容、左室射血分数、对比剂用量、术前血肌酐、eGFR、Mehran积分等基线指标上均差异无统计学意义（P＞0.05）。三组患者发生对比剂肾病情况见表2。

表2 三组患者发生对比剂肾病情况

由表3，表4可见，经行×列表资料的χ2检验，三组患者对比剂肾病发病率有差别（P＜0.05）。经行×列表资料的χ2分割检验，一般水化组、延长水化组患者对比剂肾病发病率均较口服水化组低且有统计学差异（P＜0.05），延长水化组患者对比剂肾病发病率与一般水化组相比无统计学差异（P＞0.05）。

表3 三组患者对比剂肾病发病率χ2检验

表4 三组患者对比剂肾病发病率两两比较的χ2分割检验

3 讨 论

从目前关于水化的临床试验来看，水化确实可以降低CIN的发病率，这主要是由于水化可以增加肾血流量，减少肾血管的收缩，促使肾血管扩张，增加对比剂的排泄，降低肾脏内对比剂的浓度，从而减轻对比剂对肾脏的损伤，国外的临床试验也证实了这一点[4]，但是直到目前为止，对于水化最佳的剂量、持续的时间等仍没有确切的答案[9]。从CIN的发病机制来看，对比剂进入肾血管后，肾血管对对比剂的反应首先是一个血管短暂扩张的阶段，其机理主要是对比剂引起的内皮非依赖性血管扩张，这种扩张往往只有数分钟。短暂的扩张后出现肾血管痉挛性收缩，时间在数小时甚至数天[5]，其机制可能是由于对比剂引起的渗透性利尿后，血容量减少，反射性引起肾素血管紧张素释放增加所致，这种收缩导致了肾脏的缺血性损伤，加之对比剂分子对肾小管上皮细胞的直接毒性作用，导致肾功能的下降。临床中部分患者为慢性肾病（chronic kidney disease，CKD）伴肾功能减退者，对比剂在体内停留时间可长达1周，故多数学者认为更长时间的水化可以增加肾脏的灌注，改善肾小球滤过率，稀释对比剂的肾内浓度，加快对比剂分子的排出，从而减少对比剂对肾脏的损害，减少CIN的发生。关于水化方式的问题，近年来有的学者提出口服水化和静脉水化相比，同样可以降低CIN的发生率，Wrobel[7]分析了102例患者，随机分为两组，PCI术前术后分别给予静脉和口服水化两种方式，结果在术后内生肌酐清除率上两组无差别；Swapnil[10]发表的荟萃分析亦显示口服和静脉水化对于预防对比剂肾病的发生同样有效。而Trivedi[11]则发现53例非急诊患者在接受冠状动脉诊疗术前随机分为口服水化治疗组和静脉水化治疗组，采用等张盐水进行水化治疗，结果显示口服水化治疗组的CIN发生率高达34.6%，明显高于静脉水化治疗组(3.7%，P=0.005)，目前更多的临床试验显示对于口服水化是否可以和静脉水化同等降低CIN的发病率仍不确定，而静脉水化是唯一得到公认的方式[12]。从本研究来看，两种静脉不同时间的水化都较口服水化降低了CIN的发病率（P＜0.05），提示我们临床中还是应该尽可能的采取静脉水化的方式。

本研究中，在CIN的发病率上，口服水化组26.7%，一般水化组6.7%，延长水化组3.3%，口服水化组明显高于一般水化组和延长水化组，延长水化组在三组之间最低，经过统计学组间对比分析，口服水化组CIN的发病率较另两组高，且有统计学意义，说明两种方式的静脉水化治疗都较口服水化降低了CIN的发病率。进一步比较一般水化组和延长水化组CIN的发病率，本研究中延长水化组的CIN发病率是3.3%，一般水化组CIN发病率是6.7%，延长水化组较一般水化组CIN的发病率下降了50%，这在临床中具有实际的指导意义。虽然这种下降的趋势在统计学上未达到意义（这可能与本研究的样本量较小有关），但仍提示我们进一步延长水化的时间至术后24h对于预防CIN的发生可能更有益。

对于上述延长水化组较一般水化组CIN发病率统计学上无明显差异，我们认为一方面可能与本研究的样本量较小有关；另一方面，本研究所用的对比剂是非离子型等渗对比剂碘克沙醇320mgI/mL，碘克沙醇主要由肾小球滤过经肾脏排泄。健康志愿者经静脉注射后，约80%的注射量在4h内以原形从尿中排出，97%在24h内排出，只有CKD合并肾功能减退的患者，对比剂在体内停留时间可长达1周，而本研究入选的患者eGFR均值大都在62～66mL/(min·1.73m2)之间，从肾功能的评价上看，属于轻度肾功能不全，术后6h和延长至24h的水化相比，从药代动力学上来看，6h大部分对比剂分子都已经经尿排出，残留的对比剂分子较少，对肾脏的损伤相对较小，导致对两组静脉水化患者肾脏损伤的差异不足够大。在未来的研究中，我们期待有纳入更多中至重度肾功能不全，更大样本量的临床试验结果。

综上所述，从本研究中我们可以看到，静脉方式的水化较口服水化降低了患者CIN的发病率，静脉术前6h维持至术后24h的水化方式显示出较术前6h维持至术后6h水化方式CIN发病数量的减少，提示我们临床中对于心功能稳定的合适患者可以考虑给予延长至术后24h的静脉水化，以减少CIN的发生率。

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Study on Effect of Different Hydration to Contrast-induced Nephropathy

LOU Ming1, GONG Hai-bin2, LIU Yi1, WANG Lu-lu1, CAO Qiu-mei1
(1 Department of Cardiology, Xuzhou Central Hospital, Xuzhou 221009, China; 2 Institue of Cardiovascular Disease in Xuzhou, Xuzhou 221009, China)

Objective To investigate the impact of different hydration on the morbidity of CIN . It is confirmed that there is impact of hydration on the preventive status of CIN. Methods Ninety patients who accept percutaneous coronary intervention are selected from cardiology department of Xuzhou Hospital attached to southeast university clinical medical school from Dec 2009 to Aug 2010. The ninety patients are randomly divided into three groups, the oral hydration group, the general hydration group and the extended hydration group. The oral hydration group is treated with drinking water 1500mL between 6 hours before the surgery and 6 hours after the surgery. The general hydration group is treated with 0.9% normal saline to keep dripping at the speed of 1 mL/(kg·h) between 6 hours before the surgery and 6 hours after the surgery. The extended hydration group is treated with 0.9% normal saline to keep dripping at the speed of 1 mL/(kg·h) between 6 hours before the surgery and 24 hours after the surgery. All three groups receive the test of serum creatinine (Scr) and at the beginning and were tested again Scr level 48-72 hours after the surgery. Results The percentage of CIN is different between three groups: the extended hydration group has the lowest percentage; the general hydration group and the extended hydration group have the lower percentage than oral hydration group and there is significant statistic difference (P＜0.05). The general hydration group and the extended hydration group has no significant statistic difference(P＞0.05). Conclusion Hydration using 0.9% normal saline before and after cardiac angiography or PCI can help lower the percentage of CIN against hydration using drinking.

Contrast-induced Nephropathy; Hydration; Percutaneous coronary intervention; Serum creatinine

R541.4

B

1671-8194（2013）36-0178-03