改良后侧入路治疗肱骨髁间骨折的疗效分析

王 召 王业华* 赵德勇 单光磊 王 龙 田 桦

（徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州 221002）

改良后侧入路治疗肱骨髁间骨折的疗效分析

王 召 王业华* 赵德勇 单光磊 王 龙 田 桦

（徐州医学院附属医院骨科，江苏 徐州 221002）

目的 比较评价后侧纵行劈开肱三头肌、后侧改良两种不同手术入路治疗肱骨髁间骨折的优缺点。方法 回顾性分析2010年1月至2012年10月在我院行肱骨髁间骨折手术治疗的82例患者（全部为单处骨折）的临床资料，其中后侧三角肌劈开入路47例，经改良后侧入路35例。结果 通过分析比较两组患者术后肘关节的上肢、肩、手功能障碍（disabilities of the arm, shoulder and hand，DASH）评分，Mayo肘关节功能评价和Knirk评分等，两组患者肘关节的功能差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 采用改良后侧手术入路行肱骨远端骨折的手术治疗安全有效，效果等同于后侧三角肌劈开入路，但是显露范围较后者较广泛。

肱骨髁间骨折；后侧入路、改良后侧入路；疗效分析

肱骨远端骨折临床上较多见，治疗方法多样，其软组织副损伤亦不一样，治疗不当伸直可造成骨折畸形愈合等，影响肘关节的功能。因桡神经与肱骨的解剖关系，肱骨干中断骨折常选择前外侧入，但肱骨远端前外侧骨面形态不利于钢板放置，且容易伤及桡神经，故常采用后入路治疗，但后入路方法多样，各有利弊，本院据肘后解剖，发展出改良后入路，效果满意，报道如下。

表1 两组患者术后肘关节恢复情况对比()

表1 两组患者术后肘关节恢复情况对比()

组别例数术后屈曲受限(°)术后屈伸弧度(°)术后Dash评分(分)术后Mayo评分(分)常规入路组4722.9±5.4108°±12.5°23.6±14.779±14改良入路组3525.2±7.2105°±14.1°24.5±15.981±13 t -7.04381.22806.14681.7236 P -0.650.780.82150.4616

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2010年1月至2012年10月在我院行肱骨远端骨折手术治疗的82例患者（全部为单处骨折）的临床资料，其中经后侧常规入路47例，男18例、女29例，年龄在15～81岁，平均（35.8±11.2）岁。左肱骨髁间骨折20例，右侧27例；经改良后侧入路35例，男16例、女19例；年龄在16～78岁，平均（36.7±9.1）岁。左14例，右21例。左侧肱骨34例，右侧肱骨48例；肱骨髁间骨折19例，肱骨髁上骨折63例。选择的两组患者AO分型基本对等，年龄无明显差异。两组患者病情的一般资料差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

改良后侧入路：采用侧卧位，患侧在上，患肢抱枕，取肱骨后侧正中切口略偏外侧弧向鹰嘴，切取适当长度切口，逐层切开皮肤、浅深筋膜，找到尺神经予以保护，显露肱三头肌，沿其肌肉、肌腱交界处分离腱性部分，直至肌性和腱性完全分离，把腱性部分向远端牵拉，肌性部分向近端牵拉，即可清晰显露肱骨远端部分，内固定均采用标准的AO/ASIF技术。术毕，用1-0“薇乔”线，缝合肱三头肌的肌性部分和尺骨鹰嘴[1]，腱性部分复位并缝合到原来位置。后侧三角肌劈开入路：通常在三头肌远端腱膜正中切开，向两侧牵开后即可暴露肘关节。

1.3 研究方法

对所有患者入院手术前基本资料进行可比性分析，由于两组患者AO分型基本对等，因此，两组患者具有可比性。术后所有患者肘关节功能均通过Mayo肘关节评分[2]：0分表示肘关节功能障碍，100分表示肘关节正常；上肢、肩、手功能障碍（disabilities of the arm，shoulder and hand，DASH）评分[3,4]：0分表示正常，活动无疼痛；100分表示上肢完全功能障碍。另，还采用Knirk等[5]评分对患者术后的创伤性退变进行评估。

1.4 统计学方法

统计学分析采用SPSS13.0软件，计量资料用均数±标准差()表示，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料采用稚和检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者术后肘关节恢复情况见表1。

2.2 随访结果

82例患者获得10～45个月、平均26.6个月的随访，在术后随访肘关节放射学评估中，所有患者关节面对合的台阶和分离平均不超过1.3mm，骨折的平均愈合时间为13.5周（9～35周）。5例患者干骺端出现延迟愈合（后侧改良入路2例，肱三头肌劈开入路3例），后经自体骨植骨均获得骨性愈合。另外，根据Knirk等评分的标准对所有患者的术后创伤性退变进行评估，发现两种入路不影响复位的质量，对肘关节的退变程度也无明显影响，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

通常，肱骨远端关节内的骨折采用后侧入路，后侧肱三头肌劈开入路是常用方式。此入路暴露相对充分，又避免了人为的截骨或切断肌肉，而且保留了伸肘装置。通过对82例肱骨髁间骨折患者的回顾性分析，把后侧改良入路与后侧肱三头肌劈开入路患者的术后肘关节的恢复情况进行比较，发现两组入路可获得相似的临床效果。后侧改良入路不同于肱三头肌舌状瓣入路和肱三头肌劈开入路，肱三头肌舌状瓣入路，其肌纤维的断裂破坏了伸肘装置的完整性，愈合后会与肱骨下端周围组织发生广泛的粘连和挛缩、肌肉的纤维化、变硬、缺少弹性，都会严重影响肘关节的功能，易造成肘关节僵硬[6]，而且圆弧形切断肌肉，很大可能会伤及神经分支[7]。肱三头肌两侧入路虽对伸肘机制几乎无影响，但其对肱骨滑车显露有局限，故不适用于肱骨髁间骨折[8]。肱三头肌劈开入路虽避免了以上入路的弊端，但是显露较后侧改良入路稍差。后侧改良入路是在肌肉和肌腱之间分离，在暴露肱骨远端的效果接近经尺骨鹰嘴截骨入路，且不影响肱三头肌的血供和神经支配，又不会造成人为的骨折，术后肌腱重新缝回肌腹上重建伸肘机制，对伸肘功能影响极小。通过术后肘关节功能评分，采用后侧改良入路患者的DASH评分和Mayo肘关节评分与后侧肱三头肌劈开入路比较，差异无统计学意义，说明两种入路获得的临床效果相当。

虽然Knirk等[5]评分发现两组入路患者肘关节的退变程度差异无统计学意义，但这个结论的可信度未必很高。因为随访时间可能还不够长。因此，有必要继续随访患者，以观察患者肘关节今后的演变。

总之，无论通过后侧改良入路还是肱三头肌劈开入路，作为治疗肱骨髁间骨折的入路均安全有效，后侧改良入路，暴露更广泛。

[1] Hudak PL,Amadio PC,Bombardier C.Development of an upper ex-tremity outcome measure: the DASH(Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand): the Upper Extremity Collaborative Group[J]. Am J Ind Med,1996,29(6):602-608.

[2] Mckee MD,Kim J,Kebaish K,et al.Functional outcome after open supracondylar fractures of the humerus[J].J Bone Joint Surg(Br), 2000,82(5):646-651.

[3] Otsuka NY,McKee MD,Liew A,et al.The effect of comorbidity and duration of nonunion on outcome after surgical treatment for nonunion of the humerus[J].J Shoulder Elbow Surg,1998,7(2):127-133.

[4] Mckee MD,Wilson TL,Winston L,et al.Functional outcome following surgical treatment of intra-articular distal humeral fractures through aposterior approach[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82 (12):1701-1707.

[5] Knirk JL,Jupiter JB.Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults[J].J Bone Joint Surg(Am),1986,68(5):647-659.

[6] 廖力强,谌智灵.不离断肱三头肌人路治疗肱骨髁间骨折[J].临床骨科杂志,2007,10(2):190.

[7] 林本丹,钟志刚,邱雪立,等.38例肱骨髁间骨折的治疗方法及手术入路探讨[J].中华创伤杂志,2000,16(12):750-751.

[8] 张贵林,李楠,尹明江,等.经肱三头肌两侧入路治疗肱骨髁间骨折[J].中华骨科杂志,2001,21(5):279-282.

Efficacy Analysis of Modified Posterior Approach for Treatment of Humeral Condylar Fractures

WANG Zhao, WANG Ye-hua, ZHAO De-yong, SHAN Guang-lei, WANG Long, TIAN Hua
(Department of Orthopedics, Affiliated hospital Xuzhou Medical College, Xuzhou 221002, China)

Objective The present study aims to evaluate the advantages and disadvantages of posterior longitudinal triceps-splitting approach and modified posterior approach for treatment of humeral condylar fractures. Methods A retrospective analysis was performed in the clinical data of 82 cases of patients who were admitted in our hospital from January 2010 to October 2012 and underwent surgeries for treatment of distal humerus fractures (single fractures). Among them, 47 cases of patients underwent posterior triceps-splitting approach, while 35 cases underwent modified posterior approach. Results The postoperative abilities of patients disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH) score, Mayo elbow performance scoreand Knirk score were compared between two groups, without statistically significant difference (P＞0.05). Conclusion The modified posterior approach was safe and effective for treatment of distal humerus fractures. Its effect was equivalent to the posterior triceps-splitting approach, but it could expose a wider range.

Humeral condylar fractures; Posterior approach and modified posterior approach; Efficacy analysis

R683.41

B

1671-8194（2013）36-0028-02

*通讯作者：E-mail:yehua-wang@sohu.com