关节镜下诊治踝关节撞击综合征的的临床分析

周焱涛向先祥罗 政*

（1 湖北省恩施州中心医院西医部骨一科，湖北 恩施 445000；2 大连大学附属中山医院骨四科，辽宁 大连 116001）

关节镜下诊治踝关节撞击综合征的的临床分析

周焱涛1向先祥2罗 政1*

（1 湖北省恩施州中心医院西医部骨一科，湖北 恩施 445000；2 大连大学附属中山医院骨四科，辽宁 大连 116001）

目的探讨关节镜下诊治踝关节撞击综合征的临床疗效。方法2008年8月至2010年8月，收治28例踝关节撞击综合征的患者。男18例，女10例；年龄18～42岁，平均28岁，踝关节前外侧和前侧有局限性压痛；关节背伸-20°～-5°，平均-10.7°；跖屈30°～40°，平均34.5°。根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准，总分为（47.82±9.24）分，疼痛评分为（7.36±1.02）分。X线片检查示胫骨前缘和距骨均有骨赘增生，MRI显示20例有胫、距关节软骨面损伤。关节镜下行胫骨前缘或距骨骨赘磨削，刨削清理前外踝的瘢痕和增生滑膜组织，清除剥脱软骨。结果术后患者切口均Ⅰ期愈合。28例均获随访，随访时间10～24个月，平均16个月。末次随访时，22例踝关节活动基本恢复正常，背伸达15°～25°，平均19.8°；跖屈35°～45°，平均41.7°。4例轻度受限，背伸5°～15°，平均7.3°；跖屈35°～45°，平均38.5°。2例持续行走3～4h后踝关节出现疼痛，关节活动轻度受限，背伸0°～5°，平均2.6°；跖屈35°～40°，平均37.5°。AOFAS踝与后足评分总分为（88.75±9.65）分，与术前比较差异有统计学意义（t=21.962，P=0.000）；疼痛评分为（1.42±1.26）分，与术前比较差异有统计学意义（t=16.762，P=0.000）。结论关节镜下治疗踝关节撞击综合征征手术操作简便，可获得较好疗效。

关节镜；踝关节撞击综合征

踝关节在参与人体负重关节中扮演重要的角色，在人体直立、行走及跑跳活动中均起着十分重要的作用。各种踝关节韧带扭伤及关节内损伤急诊外科很常见的疾病[1,2]。Freeman[3]发现，有40%的踝关节急性扭伤会导致情况严重不一的并发症，其中踝关节撞击综合征是比较常见的一种后果。目前踝关节撞击综合征的治疗方法有很多，如通过切开手术切除增生组织。随着微创理念的不断深入以及骨科内镜广泛推广应用，在关节镜监视下进行踝关节疾病的诊断及治疗的技术也在不断成熟发展。因其具有创伤小、患者痛苦少、术后康复快等优点，已逐渐替代传统的开放式手术，并被广大骨科与运动医学医生及患者所接受[4-7]。2008年8月至2010年8月，我们对28例踝关节撞击征的患者，在关节镜下治疗踝关节撞击综合征，取得良好效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男18例，女10例；年龄18～42岁，平均28岁。左踝15例，右踝13例。患者主要临床症状为负重行走后踝关节前侧和前外侧有疼痛和肿胀，且背伸时疼痛显着，休息或口服非甾体类药物后缓解。入院检查：踝关节前侧和前外侧有局限性压痛，关节活动范围（中立位0°法）：关节背伸-20°～-5°，平均-10.7°；跖屈30°～40°，平均34.5°。根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝与后足评分标准，总分为（47.82±9.24）分，疼痛评分为（7.36±1.02）分。X线片检查示胫骨前缘和有骨赘增生，MRI显示20例有胫、距关节软骨面损伤。

1.2 手术方法

采取联合阻滞麻醉，患者平卧位，给予环志大腿上端上气囊止血带备用，踝关节前外侧入路穿刺注入生理盐水20mL，充盈关节腔，然后以尖刀片浅切开皮肤及皮下组织，用组织钳钝性分离肌间隙，进入关节腔，之后将带有钝芯的套管插入关节腔，拔出钝芯，插入30°关节镜。以腰穿针经前内侧入路在关节镜监视下刺入关节腔，同样以剪刀片及组织钳分离组织，插入探钩探查关节腔，即可发现增生骨赘，被动活动踝关节发现增生骨赘影响关节活动范围，拔出探钩，以磨钻在5000转/分的速度下磨去增生骨赘并将其从关节腔吸走。以踝关节被动伸屈屈活动时无撞击为度。关节镜下观察关节面软骨损伤情况，对有胫骨、巨骨软骨损伤伴或不伴软骨下骨裸露者行创面成型清理术，充分清洗关节腔，关节腔内注入透明质酸钠，缝合切开，踝关节略加压包扎（图1～3）。

图1 术前X片见骨赘

图2 术中关节镜下见胫骨前方骨赘

图3 术后骨赘消失

1.3 术后处理

术后患肢抬高，给予广谱抗生素预防感染，术后第3天查血常规，均未见白细胞异常，无踝关节感染。术后第3天时切口换药，并在非负重下行踝关节主、被动伸屈活动。对于单纯行软组织处理和骨赘磨削者，术后第2周开始以每周增加体质量25%的的速度负重练习。

1.4 统计学处理

采用SPSS11.5版本软件进行数据分析。所有结果以均数±标准差的形式表示，组间比较采用配对t检验；检验水准α=0.01。

2 结 果

所有患者切口愈合良好均达到甲级标准。所有患者均获随访，随访时间6～24个月，平均14个月。末次随访时，22例踝关节活动基本恢复正常，背伸达15°～25°，平均19.8°；跖屈35°～45°，平均41.7°。4例轻度受限，背伸5°～15°，平均7.3°；跖屈35°～45°，平均38.5°。2例持续行走3～4h后踝关节出现疼痛，关节活动轻度受限，背伸0°～5°，平均2.6°；跖屈35°～40°，平均37.5°。AOFAS踝与后足评分总分为（88.75±9.65）分，与术前比较差异有统计学意义（t=21.962，P=0.000）；疼痛评分为（1.42±1.26）分，与术前比较差异有统计学意义（t=16.762，P=0.000）。X线片检查示胫骨前缘骨赘消失（图3）。

3 讨 论

踝关节的慢性疼痛在临床上比较常见，多在外伤后出现，且很少伴有踝关节不稳。1991年Andrews认为其损失机制主要为踝关节扭伤导致踝关节周围韧带断裂，后期陷入关节间隙内增生、纤维束瘢痕化，这些组织在关节间隙被装机时产生疼痛，Dijk[8]认为踝关节在反复屈伸运动中刺激软骨反应性增生钙化，造成踝关节前后的骨性撞击。Molloy等[9]发现采用踝关节撞击试验对踝关节撞击征的诊断敏感性为94.8%，特异性为88.0%，具有较高诊断价值。具体操作方法为屈膝足部放松，一手固定足跟，同时拇指按压前外或前内侧，另一手握前足，将足由跖屈位推向背伸位，按压处疼痛出现或加重为阳性。O’Kane和Kadel等认为X片对踝关节撞击征的诊断也具有一定的意义，可以排除骨折、剥脱性软骨炎、骨关节炎等。MRI造影检查准确度达97%，敏感度96%，特异度100%，是诊断本病的重要依据。

踝关节撞击综合征的治疗包括保守治疗和手术治疗，保守治疗包括理疗、制动休息、口服非甾体抗炎药、康复锻炼及局部封闭治疗。Ferkel等[10]和van Dijk等[11]在关节镜监视下进行踝关节撞击综合征的诊断与治疗，并取得了较好的效果，认为该术式是治疗骨赘增生及其他软组织增生明显影响关节活动者的良好方法。Strecker 等[12]对124例患有踝关节骨性关节炎的患者行关节镜下清理术，术后症状改善均叫明显，他们认为如果症状是由于局灶性软骨损伤、骨赘形成所导致的活动度减小或者由于游离体、软组织撞击以及滑膜炎引起，选择关节镜下病灶清理术可获得较好疗效。文献报道关节镜下手术治疗本病的优良率为87%～91%，可见关节镜下手术是本病的重要治疗手段[13,14]。但是，由于踝关节结构复杂，重要血管神经较多，术中操作不当及操作过猛均可能造成严重的后果，因此在建立关节镜入路时浅切开，钝性分离是避免神经血管损伤重要手段。

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Arthroscopic Therapy of Ankle Joint Impingement Syndrome

ZHOU Yan-tao1, XIANG Xian-xiang2, LUO Zheng1

(1 Department of Orthopaedic Surgery Ⅰ, The Central Hospital of Enshi, Enshi 445000, China; 2 Department of Orthopaedic Surgery Ⅳ, Affiliated Zhongshan Hospital of Dalian University, Dalian 116001, China)

ObjectiveTo study the operative procedure and the effectiveness of arthroscopic therapy for ankle joint impingement syndrome.MethodsBetween August 2008 and August 2010, 28 patients with ankle joint impingement syndrome were treated. Among them, there were 18 males and 10 females with an average age of 28 years (range, 18 to 42 years). There were pressing pain in anterolateral and anterior ankle. The dorsal extension ranged from-20° to -5° (mean -10.7°), and the palmar flexion was 30°-40° (mean 34.5°). The total score was (47.82±9.24) and the pain score was (7.36±1.02) before operation according to American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) ankle and hindfoot score system. The X-ray films showed osteophyte formation in anterior tibia and talus; MRI showed cartilage injury in 20 cases. Arthroscopic intervention included removing osteophytes, debriding fabric scars and synovial membrane tissues, and removing osteochondral fragments.ResultsAll incisions healed primarily. Twenty-eight cases were followed up 10-24 months (mean 16 months). At last follow-up, 22 patients had normal range of motion (ROM); the dorsal extension was 15°-25° (mean 19.8°) and the palmar flexion was 35°-45° (mean 41.7°). Four patients had mild limited ROM; the dorsal extension was 5°-15° (mean 7.3°) and the palmar flexion was 35°-45° (mean 38.5°). Two patients had mild limited ROM and pain in posterior portion of the ankle after a long walking (3-4 hours); the dorsal extension was 0°-5° (mean 2.6°) and the palmar flexion was 35°-40° (mean 37.5°). The total score was (88.75±9.65) and the pain score was (1.42±1.26) after operation according to AOFAS ankle and hindfoot score system, showing significant differences when compared with preoperative ones (t=21.962, P=0.000; t=16.762, P=0.000).ConclusionArthroscopic treatment of ankle joint impingement syndrome is an effective, simple, and safe method.

Arthroscope; Ankle joint Impingement syndrome

R684

B

1671-8194（2013）17-0034-02

*通讯作者：E-mail：182291049@qq．com