比较血清胱抑素C及肌酐对肝肾综合征的诊断价值

曾贵林 谭妙玲

（广东省江门市新会区人民医院，广东 江门 529100）

比较血清胱抑素C及肌酐对肝肾综合征的诊断价值

曾贵林 谭妙玲

（广东省江门市新会区人民医院，广东 江门 529100）

目的 比较血清胱抑素C（Cystatin C，cys-C）和血肌酐（Scr）在肝硬化失代偿期肾损伤及疾病预后等方面的诊断效能。方法 选择肝硬化失代偿期患者82例，测定CysC、Scr及肌酐清除率（Ccr），设定临界Ccr值，比较不同Ccr水平Scr及Cys-c的差别，通过ROC曲线分析比较两项指标的诊断效能。随访12个月，比较不同初始Ccr值患者病死率以及不同结局的患者初始CysC、Scr值。结果 ①以Ccr＜60mL/min为临界值进行分组，A组（Ccr≥60mL/min）40例，B组（Ccr＜60mL/min）42例，两组初始血肌酐值差异不显著，Cys-C值B组显著高于A组，ROC曲线分析提示Cys-C AUC值显著大于Scr；②随访病例74例，全因死亡18例，B组病死率显著高于A组。死亡患者初始Scr及Cys-C均显著高于对照组。结论 CysC能更准确的反映肝硬化患者肾小球滤过功能，并且与患者预后有更高相关性，对肝硬化早期肾损害有较高诊断价值。

胱抑素C；血肌酐；肝肾综合征；肌酐清除率

HRS是晚期肝病患者出现以肾功能损伤、肾血流灌注减少和内源性血管活性异常为特征的一种综合征。血浆肌酐测定在临床广泛用于粗略评估肾功能，但肝硬化患者的病理生理改变可导致血肌酐水平降低。CysC是一种新型的评估肾功能的生物标志物，其诊断价值在急性肾损伤、造影剂肾病等领域已获得认可。但目前在国内，针对肝硬化失代偿期患者血肌酐、血CysC与肌酐清除率、疾病预后的关系，相关研究仍较少。对文对肝硬化失代偿期患者进行血肌酐、血CysC及肌酐清除率检测，并进行病情随访以评估两项指标与疾病预后的关系。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 病例选择

选择2010年1月至2012年12月我院住院的肝硬化失代偿期患者82例，参考2000年9月西安会议制定病毒性肝炎防治方案标准。年龄18～75岁，平均年龄47.3岁（24～73岁），男53例，女29例，其中肝炎肝硬化63例，酒精性肝硬化16例，其他原因肝硬化3例。排除慢性肾脏病、严重系统疾病预期寿命少于半年、急性出血、急性全身性感染、各种病因导致的休克、近1周内使用肾毒性药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 检查基线肝肾功能、血清Cys-C及24h尿肌酐，计算肌酐清除率（Ccr），并按体表面积校正。以Ccr＜60ml/min为临界值进行分组，比较两组血肌酐及血Cys-C水平。通过ROC 曲线分析计算两项指标的诊断最佳截断点以及在此截断点下的敏感度、特异度，比较两种指标的曲线下面积（AUC）。随访12个月，定期行肾功能及血清Cys-C检查，比较不同Ccr范围患者发生终点事件的情况及不同结局的患者初始CysC、Scr值。

1.2.2 标本采集

清晨空腹采静脉血两管（各3mL），离心，一管检测肝肾功能，另一管检测CysC。留取当天24h尿（加防腐剂处理），检测24h尿量、尿肌酐（Ucr）。

1.2.3 检测方法

血清Cys C采用免疫透射比浊法方法测定，试剂盒购自北京利德曼公司。Scr、Ucr和BUN采用苦味酸法检测，试剂由德国Roche公司提供。所有项目均采用德国Roche 公司COBAS 6000全自动生化分析仪检测，使用与试剂配套的校准品及质控品。

1.2.4 统计学处理

应用SPSS15.0对实验数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，采用t检验。计数资料采用卡方检验。

2 结 果

2.1 Ccr≥60mL/min（A组）40例，Ccr＜60mL/min（B组）42例。两组年龄、性别等指标比较均无统计学意义。

2.2 基线血Cr值、血Cys-C值比较

B组血Cys-C明显高于A组，两组差异有统计学意义。而SCr值两组间差异无统计学意义。详见表1。

表1 两组患者基线血Cr值、血Cys-C值比较

由ROC曲线分析可见，Cys-C和Scr最佳截断点分别为2.66mg/L和72.4μmol/L，此时其敏感度及特异度分别为77%，82%和73%，61%。Cys-C和Scr曲线下面积（AUC）分别为0.843和0.681，P值＜0.01，提示Cys-C诊断效能优于Scr。

2.3 随访结果

2.3.1 随访74例，A组37例，B组37例，随访率90.2%。死亡18人，病死率24.3%。A组死亡5例，病死率13.5%；B组死亡13例，病死率35.1%。两组患者病死率比较，差异有统计学意义。详见表2。

表2 两组患者HRS及死亡发生情况比较

2.3.2 不同结局患者初始Scr及Cys-c水平

以全因死亡为终点事件，将患者分成死亡组及对照组，死亡组初始Scr及Cys-c水平均显著高于对照组，差异有统计学意义。见表3。

表3 不同结局患者初始Scr及Cys-c水平比较

3 讨 论

HRS是肝硬化晚期的严重并发症。Florence W等研究数据显示，合并腹水的肝硬化患者1年内肾衰竭的发病率为18%，5年内的发病率为39%[1]。虽然当前研究观点一致认为HRS的肾功能损害是功能性的，具有潜在可恢复性，但其病情凶险，病死率高，是临床上一个一直悬而未决的重大难题。

当前对HRS病理生理的研究认为，HRS是一个连续渐进的病理生理过程。严重肝病导致多种扩血管物质不能被肝脏灭活，引起肾外全身动脉（尤其是内脏动脉）扩张，导致有效循环血量不足，通过神经内分泌调节机制引起肾血管收缩、肾灌注减少、GFR下降，最终导致HRS[2]。HRS最终发生前，是否确实要先经过持续的肾小球滤过率下降的过程，此过程的存在如有证据支持，将对HRS的早期诊断有重要意义。

因此，人们一直致力于寻找更敏感可靠的诊断工具。HRS的诊断标准也不断在更新。2012年，ADQI工作组第8届共识会议就肝硬化患者合并肾损伤发表了新的共识意见，提出“肝肾障碍”的概念，并对肝硬化基础上出现的各种肾损伤进行了定义。其中肝硬化合并慢性肾脏病定义为按MDRD6公式计算GFR＜60mL/min持续时间＞3个月[3]。

在本研究中我们参照ADQI共识意见相关定义，以Ccr＜60mL/min为临界值。研究发现，在初始入组患者中有相当部分已然存在肾小球滤过率下降，但血肌酐水平正常。与此同时，不同Ccr水平患者血肌酐差异不显著。Gerbes等以Ccr＜50mL/min为临界值也得出类似结果[4]。可能与下列因素有关：①肝硬化患者肝脏合成肌酐能力下降；②肝硬化合并腹水、水肿患者体内肌酐分布面积增大，使得血中肌酐浓度下降；③肝硬化患者由于营养不良等原因机体肌肉含量下降[5]。

血Cys-C则是由“看家基因”编码，此基因在所有有核细胞恒定持续的转录和表达，无组织学特异性，其产生率不受性别、炎症、肿瘤、肌肉容积等影响，肾脏是其唯一清除脏器，其浓度主要由肾小球滤过率决定。本研究中，在相同的分组条件下，不同Ccr水平血Cys-C表现出显著差异。在ROC曲线分析中，Cys-C诊断敏感度、特异度均高于Scr，其曲线下面积显著大于Scr，显示出较高的诊断性能。结合实验数据，我们相信血Cys-C可能是评估肝硬化患者肾功能较好的生物标志物。

本研究的随访中，Ccr＜60mL/min的患者病死率显著高于Ccr较高组，差异有统计学意义。反之，另一组数据显示，最终死亡的患者其初始血肌酐值及Cys-C值均显著高于对照组。其中血Cys-C值差异更加显著（P＜0.01），显示出较高的风险预警作用。

综上所述，血Cys-C是适用于肝硬化患者的较理想的肾功能评估的标志物，其不仅能较敏感地显示出肝硬化患者的早期肾损伤，而且对疾病进展及预后有预测价值，值得深入研究及应用。

[1] Florence W,Lauren B.New Challenge of Hepatorenal Syndrome: Prevention and Treatment[J]. Hepatology,2001,34(6):1243-1251.

[2] Nadim MK,Kellum JA,Davenport A,et al.Hepatorenal syndrome: the 8th international consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative(ADQI)Group[J].Critical Care,2012,16(1):23.

[3] Gerbes AL,Benesic A,Vogeser M,et al.Serum Neutrophil Gelatinase-Associated Lipocalin-A Sensitive Novel Marker of Renal Impairment in Liver Cirrhosis?[J].Digestion,2011,84(1):82-83.

[4] Cholongitas E,Shusang V,Marelli L.Review article: renal function assessment in cirrhosis -difficulties and alternative measurements[J].Aliment Pharmacol Ther,26(7):969-978

[5] 王海燕.肾脏病学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2008:440-441.

A Trial to Compare Serum Cys-C with Serum Creatinine in the Diagnosis of Hepatorenal Syndrome

ZENG Gui-lin, TAN Miao-ling
(Xinhui District People's hospital, Jiangmen 529100, China)

Objective To compare serum Cys-C with Scr in the assessment of early kidney injury and prognosis for the decompensated cirrhotic patients. Method Recruit decompensated cirrhotic patients in ours hospital , examine their serum Cys-C with Scr and calculate the creatinine clearance rate.Define a critical value and compare the average serum Cys-C and Scr values in certain Ccr range.Follow up the cases for 12 months, compare the mortality between groups and their initial serum Cys-C and Scr value.Result ①82 cases were recruited, Ccr＜60mL/min was defined as the critical value and the cases were grouped .Consequently group A (Ccr≥60mL/min)possess 40 cases and group B(Ccr＜60mL/min)42 cases.Their initial Scr had no significant difference while the Cys-C value of group B was significantly higher than that of group A .For ROC curve analysis, Cys-C showed bigger AUC value than Scr; ②74 cases had finished the follow-up study while 18 cases died.The mortality of group B were higher than those of group A.Meanwhile, significantly higher Scr and Cys-C were shown in the case who were dead and the difference of Cys-C between the groups was especially obvious. Conclusion Serum Cys-C makes more accurate reflex of GFR for cirrhotic patients than Scr. It shows high relativity with the prognosis and high diagnostic value for the early kidney injury for cirrhotic patients.

Cystatin C; Serum creatinine; Hepatorenal syndrome; Creatinine clearance rate

R575

B

1671-8194（2013）35-0021-02