某市社区门诊患者对基本药物认知和用药行为变化的短期效果评价

郭 蕊，孙 晶，万齐平，刘 爽

（1.首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069；2.中国电力建设集团有限公司，北京 100044）

从2009年我国开始推行基本药物制度至今，社区卫生服务机构主要为居民提供公共卫生和基本医疗服务，是居民获得基本药物的重要载体[1]。虽然基本药物供给制度能够在源头上解决基本药物的价格问题，但决定基本药物需求的不仅是政府的采购，更重要的是医生和群众要乐于接受和使用。患者是否相信并愿意改变用药习惯，选择使用基本药物；基本药物制度在政府办基层医疗机构实施后，是否发生了政策制定者所希望的明显改观，相关的研究结果还比较少。所以，本研究从需方的角度出发，分别于2010年和2012年抽取北方某特大城市部分社区卫生服务中心的门诊患者进行问卷调查，进行前后对照研究，分析社区门诊患者对零差率基本药物的认知和用药行为的变化，分析基本药物政策实施后的短期效果。

1 研究对象、内容与方法

1.1 研究对象及内容

采用多阶段分层抽样的方法，在北方某特大城市先按经济水平高低分为两层，后采用随机数字法在两层中各抽取两个区，在选定的各区随机抽取1～2个社区卫生服务中心。采用自行设计的《社区门诊患者对零差率基本药物认知和用药行为的调查表》，以门诊拦截的方式对前来就诊的社区居民进行现场问卷调查。问卷分为四个部分：基本情况、社区患者对基本药物的了解情况、基本药物政策制度实施后社区患者用药行为的变化、社区患者基本药物使用满意度的情况。问题形式包括单选、多选和主观题三种形式。

1.2 质量控制和资料分析方法

使用描述性统计分析、χ2检验（检验水平为P＜0.01）等方法进行数据分析。研究过程中通过邀请有关专家对研究设计和调查问卷进行论证；通过预调查，修改调查问卷，增加问卷的可读性和信效度，并对问卷中每一问题的概念和解释尽量规范化。对调查员进行培训和实时监督以及设置数据录入时的逻辑检错等方法实施有效的质量控制。为保证问卷的回收率、应答率及可信性，调查问卷均在调查员指导下匿名填写，当场填写完成后回收。使用Epidata 3.0双机录入数据并复核，SPSS 16.0软件包进行分析。

2 结果与分析

2.1 基本情况

2012年4月，抽取2个社区卫生服务中心作为被调查单位，共发放问卷185份，回收合格问卷182份。2010年7月，抽取4个社区卫生服务中心作为被调查单位，共发放问卷120份，回收合格问卷120份。对两次调查所得的门诊患者基本情况进行分析，可以看出，除了年龄外，患者其他基本情况间的差异无统计学意义，具有均衡可比性，见表1。

表1 调查对象的基本特征

2.2 门诊患者的政策知晓情况

对不同时期的门诊患者政策知晓率进行两两比较，结果显示，门诊患者对基本药物零差率政策的知晓率没有明显提高或降低，2010年和2012年之间差异无统计学意义（χ2=1.215，P=0.270＞0.01）。参与2012年调查的182名社区门诊患者中，表示听说过基本药物政策的人数为60人，知晓率为33%；表示没有听过基本药物政策的有122人，占67%。2010年的调查结果显示，听说过该政策的人数为47人，知晓率为39.2%；表示没有听过基本药物政策的有 73人，占60.8%。从零差率基本药物政策推开算起，已经有三年时间，但社区门诊患者对基本药物零差率政策的知晓率没有明显提高，而且仍然处于较低的水平。

2.3 门诊患者对零差率基本药物的满意度情况

2.3.1 对基本药物价格的满意度

药物的价格和品种是影响社区患者用药的两个主要因素，价格反映了基本药物的可负担性，品种反映了可及性[2]。2012年有181名门诊患者参与了基本药物价格满意度的调查，其中表示非常满意的有 5人，占2.8%；表示满意的人数为69人，占37.9%；表示不满意的人数为44人，占24.2%；表示非常不满意的人数为16人，占8.8%；还有47人表示因可以报销持无所谓的态度，占25.8%。总体来说调查对象对药品价格的满意度较低，仅为40.9%。但是在2010年的调查中，表示非常满意的有18人，占15%；表示满意的有68人，占56.67%；表示不满意的18人，占15%；非常不满意的1人，占0.8%；表示无所谓的15人，占12.5%。

用行×列表卡方检验比较不同年份患者对零差率基本药物价格满意度的差异，将非常满意和满意的人数予以合并，统称认为满意，将其他人数予以合并。结果显示，不同年份患者满意度的差异有统计学意义（P＜0.001），2012年均较2010年调查结果下降，说明患者的期望值在提高，见表2。

表2 药品价格满意度2010年与2012年对比

2.3.2 对基本药物品种的满意度

对零差率基本药物品种的满意度调查显示，2012年 8.8%的患者对基本药物品种表示满意；44.0%的患者表示比较满意，认为基本药物有时能够满足需求；有 24.2%的患者表示不满意，认为基本药物不能满足基本用药需求。在2010年的调查中，表示满意和非常满意的患者占 45%，不同年份的差异无统计学意义（χ2=2.000，P=0.157＞0.01），表明调查对象对药品种类的满意度与两年前相比没有明显差异。

2.3.3 基本药物政策对缓解“看病贵”的作用

2012年有 178名门诊患者参与了基本药物满意度调查，其中有 4.5%的患者认为实施基本药物政策极大缓解了看病贵的问题；有50.6%的患者认为实施基本药物政策对于缓解看病贵问题发挥了一些作用；有30.3%的患者认为没有发挥预期作用；有14.6%的患者表示不清楚。2010年认为实施基本药物制度对于缓解看病贵问题发挥了极大作用的患者占17.5%；认为发挥了一些作用的患者占57.5%；认为没有发挥作用的占 15.8%；不清楚的患者占 9.2%。2012年持积极态度的患者占比有所下降（P＜0.001），见表3。

表3 总体满意度2010年与2012年对比

2.4 患者就医意向和行为的变化

2012年对180名门诊患者的就医意向和行为进行分析，结果显示在基本药物政策实施后，有22人选择去二级以上大医院的频率减少，而去社区卫生服务机构的频率增加，即从大医院流向社区，占总人数的12.2%；有8人选择去社区卫生机构的频率减少，而去二级以上大医院的频率增加，即从社区流向大医院，占总人数的4.5%；但83.3%的门诊患者的就医习惯未发生改变，见表4。

表4 基本药物政策实施后社区居民就诊地点流向变化表

3 对政策的短期效果评价及建议

3.1 应加大宣传力度，扩宽宣传渠道

调查结果显示，居民对基本药物政策的知晓率不高，2012年和2010年没有明显差异，这说明与政策实施初期相比，居民的知晓率没有明显提升。调查中发现居民对零差率基本药物大多数仅止步于“听说过”的阶段，对具体内容并不是很了解，同时还有很多误解，大部分患者认为基本药物是便宜的药，普遍存在“便宜没好药”的认识误区。当前仍有必要通过各种方式、深入社区广泛宣传国家基本药物政策，使基本药物真正被广大居民了解和信赖。除了传统媒体等途径宣传之外，也要加强对基层医疗机构、医务人员的培训和宣传。基层医疗机构和医生发挥着“健康守门人”的重要作用，他们在宣传和推进基本药物政策中应该发挥更加重要的作用[3]。

3.2 患者对零差率基本药物的价格和总体满意度下降

两次调查显示，社区门诊患者对基本药物价格的满意度在下降，对药品种类的满意度与两年前相比没有明显差异。但对零差率基本药物政策总体持积极态度的患者占比明显下降。调查对象对药物价格的满意度明显下降，说明“药价虚高”的现象依然存在。如何解决这一问题，不能只从单方面入手，而是要从药品生产、流通、配送和使用的全过程着手[4]，削弱各个环节所带来的成本提高和费用增加，形成合力是解决“药价虚高”的关键问题。同时加强药品供应保障和质量监管，所有基本药物生产、经营企业必须纳入电子监管，实现可追溯，确保基本药物的安全性。

3.3 进一步完善社区卫生服务机构的基本医疗功能

在就诊流向的分析中显示，尽管表面上居民就诊意愿偏向社区，就诊地点原本在大医院的患者也有相当比例正逐步向社区卫生服务机构流动。然而需要指出，仅通过降低药品价格吸引居民无法摆脱“廉价药房”的影子，更不能实现“小病到社区、大病到医院、康复回社区”的政策目标。基本药物制度要良性发展，根本的办法还是要大力发展社区的基本医疗功能，提高机构的诊疗水平和服务水平，做到基本医疗和公共卫生同步发展，从而保障基本药物政策在基层的良性发展。

[1] 刘利群,促进社区卫生服务机构基本药物可获得性策略研究[D].武汉：华中科技大学,2009.

[2] 郭 蕊,李 颖,常文虎,等.社区卫生服务门诊患者对基本药物认知及用药行为的调查研究[J].中华医院管理杂志,2010,27(5)：334-338.

[3] 刘温文,郭 蕊,刘 妤,等. 北京市“药品零差率政策”对社区居民用药行为的影响研究[J].中国全科医学，2010,13(8A)：2433-2477.

[4] 唐圣春,常 星,刘春生,等.实施基本药物制度对社区卫生服务供需双方的影响及对策研究[J].中国卫生政策研究,2010,12(3)：8-13.