痴呆患者死亡相关危险因素分析

马 莉，王 丽，赵敏强，郝伟平，李丽珠

随着人口老龄化老年人的增多，老年人寿命的延长以及医学诊疗水平的提高，现住院痴呆患者的疾病谱发生了很大的变化，以往单一的疾病诊断非常少见。我院老年科住院患者以阿尔茨海默病性痴呆、血管性痴呆等各型痴呆为多，躯体合并症多，涉及多系统、多脏器。研究发现痴呆患者的病死率高于非痴呆患者［1］。因此，对痴呆患者死亡的相关危险因素进行分析，可为降低痴呆患者病死率提供干预的措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 对2007年6月—2012年12月在我院住院、年龄＞60岁的痴呆患者死亡相关因素进行调查。159例痴呆患者中男103例，女56例；年龄60岁～93岁（76.4岁±7.7岁）；阿尔茨海默病性痴呆4 7例（2 9.5 6%），血管性痴呆7 2例（45.28%），帕金森病性痴呆14例（8.81%），亨廷顿病性痴呆8例（5.03%），酒精中毒性痴呆13例（8.18%），一氧化碳中毒性痴呆5例（3.14%）。159例痴呆患者均符合国际疾病分类第十版（ICD－10）分类：痴呆［2］的诊断标准，全部经头颅 CT 或磁共振成像（MRI）证实。

1.2 方法 采用回顾性调查方法，根据研究内容，预设表格，选取死亡病例从中获取患者的一般临床资料：包括年龄、性别、病程、在院时间、入院诊断，入院时的躯体疾病诊断；观察不同年龄、性别、谵妄、肺部感染、吞咽困难、跌倒、脓毒症、压疮、营养不良等因素与死亡的关系。

1.3 统计学处理 采用SPSS11.5统计学软件进行统计分析，死亡危险因素行非条件Logistic多因素分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

159例中，死亡68例，病死率42.77%；男45例（43.69%），女23例（41.07%）；年龄62岁～89岁（78.1岁±3.3岁）；病程8个月～240个月（48.7个月±9.2个月）；在院时间0.5个月～36个月（6.4个月±0.8个月）。入院诊断：阿尔茨海默病性痴呆20例（42.55%），血管性痴呆35例（48.61%），帕金森病性痴呆5例（35.71%），亨廷顿病性痴呆2例（25.00%），酒精中毒性痴呆4例（30.77%），一氧化碳中毒性痴呆2例（40.00%）。

2.1 死亡相关危险因素单因素分析 死亡相关危险因素是指在一定条件下能够导致死亡发生或加速死亡的潜在因素，对各相关危险因素进行单因素分析，如性别、年龄、在院时间、谵妄、肺部感染、脓毒症、吞咽困难、跌倒、压疮、营养不良等。详见表1。

表1 痴呆患者死亡相关的单因素分析

2.2 死亡相关危险因素多因素分析 单因素分析后，将有统计学意义的因素进行非条件Logistic模型分析，详见表2。

表2 痴呆患者死亡相关多因素非条件Logistic分析

3 讨论

汤哲等［3］发现北京地区痴呆老年人标化后年均死亡率为16.43%，约为非痴呆者的5倍。本组资料显示，住院痴呆患者病死率高达42.77%。在可能引起死亡的各危险因素中，年龄、住院时间、谵妄、肺部感染、脓毒症、吞咽困难、跌倒、卧床、营养不良对死亡的发生有显著影响。

痴呆患者的年龄与死亡的发生有显著影响，且随年龄增长病死率增高。≥70岁者和＜70岁者比较发生死亡的可能性分别是1.98倍和1.19倍，表明随年龄的增长，患者的各个脏器储备功能下降，免疫力降低，死亡风险增加。住院时间≥3个月和＜3个月比较，死亡的可能性分别是2.01和1.25倍，一方面和患者的病情有关；另一方面与住院期间出现新的并发症有关。长期住院可增加患院内感染的风险。

痴呆老人合并谵妄状态者很常见，谵妄状态恢复后，痴呆症状明显加重［4］。谵妄是不良预后的强危险因素，可以使患者的住院病死率增加10倍，院内感染发生率增加3～5倍，住院时间延长20%，急性期后入住护理院的风险增加2倍，医疗花费增加1倍。一项用标准化的谵妄症状检查研究发现，综合性医院中老年住院患者谵妄的发生率为38.5%［5］。一般认为躯体疾病恶化产生谵妄状态患者预后不好，病死率很高。特别是脑血管疾患，心、肾及肺性脑病等，在1月内死亡可高达25%～33%。近年也有证据提示谵妄可能是将来发生痴呆的危险因素之一［6］。本组多因素分析显示，合并谵妄患者死亡危险性比值比（OR值）是无合并谵妄患者的2.71倍。可以看出，谵妄是导致或加速死亡的最重要因素，因此对于痴呆患者出现谵妄应及早发现，及时控制谵妄状态，改善脑神经细胞有氧代谢，减少其各种并发症和意外，可明显改善患者的预后。

老年人死亡的最主要原因之一是肺部感染，这是由于老年人免疫系统和呼吸道防御功能减退及伴发基础疾病导致［7］。痴呆患者晚期多死于营养不良、压疮、肺炎等并发症［4］。误吸是导致肺炎最重要的危险因素。来自长期护理机构因肺炎住院的患者30%为吸入性肺炎［14］，其病死率可达40%～60%［15］。本组68例死亡痴呆患者中有44例合并肺部感染，病死率48.35%。本组中吸入性肺炎32例，病死率72.73%。在患者的痰培养中，检出革兰阴性菌中肺炎克雷白杆菌5例，鲍曼不动杆菌11例，大肠埃希菌16例，铜绿假单胞菌7例，肺炎链球菌24例，流感嗜血杆菌5例，黏质沙雷氏菌感染3例，阴沟肠杆菌3例；革兰氏阳性菌中金黄色葡萄球菌6例，表皮葡萄球菌2例，凝固酶阴性葡萄球菌感染5例，耐甲氧西林葡萄球菌5例。真菌14株，均为白色念珠菌。1种细菌感染死亡8例，2种细菌感染死亡15例，3种细菌感染死亡28例。蹇在金等［8］指出，老年肺炎病死率随细菌总数而升高。值得注意的是鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）近年来在我院检出，多重耐药明显，临床应密切监测［9，10］。建议对此类患者应用万古霉素治疗，疗效较好，且一般无耐药性。

老年脓毒症的病死率高，朱英等［11］报道为47.4%，本组患者病死率46.36%，与之接近。脓毒症是由感染引起的全身炎症反应综合征，常伴有多器官功能障碍，是危重病主要死亡原因之一。本组脓毒症以下呼吸道感染引发多见，其次为皮肤、泌尿系、消化道感染、外伤感染引发。在临床工作中，重视痴呆患者呼吸道、皮肤、泌尿系感染可减少脓毒症的发生，降低病死率，尤其注意医源性导致感染，严格院感防控。

本组单因素和多因素Logistic分析显示，有吞咽困难和无吞咽困难患者发生死亡的可能性分别是1.89倍和1.19倍。痴呆患者由于脑部器质性疾病导致吞咽障碍，进食不能；或在幻觉、妄想的支配下拒食、拒水，食物含于口中。应激状态下，胃酸分泌增加、儿茶酚胺分泌增加导致黏膜下血管收缩、黏膜下血流减少以及原发病本身可能导致低氧血症等，均会导致应激性溃疡的发生，应激性溃疡合并上消化道出血是老年危重患者常见并发症［12，13］。吞咽困难患者的吞咽反射和咳嗽反射低下，食物及唾液自口腔流出、食物在口中滞留、吞咽前、中、后发生咳嗽、吞咽时喉结上提减弱等，可判断有误吸，发生吸入性肺炎的几率明显增加。吞咽困难还可导致营养摄入不足，继发营养不良、贫血、低蛋白血症等。

彭雯等［16］研究显示老年性痴呆是导致卧床不起的主要危险因素。痴呆患者晚期卧床，临床无有效的治疗方法，康复再起的可能性很小。卧床导致肺部痰液引流不畅，易继发肺部感染，感染如不能及时控制则继发呼吸衰竭而危及生命［17］。卧床患者肠蠕动减慢，容易形成粪结石，继而发展为肠梗阻；卧床还可导致压疮、静脉血栓形成等一系列并发症，病死率增加。跌倒是老年人伤残和死亡的重要原因之一［18］。在痴呆患者中很常见，由于高龄步态不稳，或由于疾病导致肢体功能障碍、癫痫、低血压、药源性镇静等原因引起。跌倒可导致颅脑、重要脏器受损危及生命；在骨质疏松的基础上常见股骨颈骨折、肋骨骨折和尺、桡骨骨折，加重卧床不起的发展，多种疾病使病情更严重、更复杂，病死率增加。跌倒致伤最严重的是髋部骨折，骨折后容易发生各种并发症，可在6月内死亡［18］。

痴呆患者晚期病症复杂、病情严重，多种疾病互相影响、叠加。各种危险因素相互交织、互为因果，不论单因素还是多因素，都明显影响病死率。因此，痴呆患者的综合治疗十分重要，早期、有效的给予干预治疗，减缓危险因素对患者的威胁，可改善预后。

［1］ 贾建平.临床痴呆病学［M］.北京：北京大学医学出版社，2008：8－10.

［2］ World Health Organization.International classification of diseases，10th Revision（ICD－10）［M］.Geneva：World Health Organization，1999：1－5.

［3］ 汤哲，孟琛，陈彪.北京地区老年痴呆流行病学研究［J］.中华流行病学杂志，2003，24（8）：734－736.

［4］ 于欣.老年精神病学［M］.北京：北京大学医学出版社，2008：146－198.

［5］ 江开达.精神病学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：61.

［6］ 王秋梅，刘晓红.老年人谵妄的识别与处理［J］.中华老年医学杂志，2012，31：446.

［7］ 朱迎刚，瞿介明.老年人重症肺炎的难点和临床对策［J］.中华老年医学杂志，2008，27：1.

［8］ 蹇在金，廖纪南.老年人肺炎的病因与临床［J］.中华老年医学杂志，2004，23：760.

［9］ 徐平，刘媛媛，宋卫东，等.慢性阻塞性肺病急性发作期患者呼吸机相关性肺炎病原菌感染特点及耐药现状［J］.中华医院感染学杂志，2011，21：395－397.

［10］ 林琼华，傅凤鸣，张燕，等.早发性与晚发性呼吸机相关性肺炎的危险因素分析［J］.中国感染与化疗杂志，2010，10：454－461.

［11］ 朱英，黄淮，周琪.老年脓毒症患者临床特点和死亡危险因素分析［J］.中华老年医学杂志，2008，27：204.

［12］ Li ZM，Wang LX，Jiang LC，et al.Relationship between plasma cortisol levels and stress ulcer following acute and severe head injury［J］.Med Princ Pract，2010，19：17－21.

［13］ Farrell CP，Mercogliano G，Kuntz CL.Overuse of stress ulcer prophylaxis in the critical care setting and beyond［J］.J Critical Care，2010，25：214－220.

［14］ 刘新民.老年人吸入性肺炎的病因与诊治［J］.中华老年医学杂志，2009，28：703.

［15］ 王洪冰，李佩珍.老年人吸入性肺炎的诊治难点和对策［J］.中华老年医学杂志，2006，25：325－326.

［16］ 彭雯，蹇在金，欧阳敏，等.老年患者卧床不起的危险因素分析［J］.中华老年医学杂志，2006，25：747.

［17］ 郑松柏，陈敏敏.老年人患病的特点及诊治中应注意的问题［J］.中华老年医学杂志，2012，31：353.

［18］ 于普林，覃朝晖，吴迪，等.北京城市社区老年人跌倒发生率的调查［J］.中华老年医学杂志，2006，25：305－308.