围术期麻醉相关的伦理问题

李国良　周立新

关键词 围手术期 麻醉 伦理

中图分类号：R-052

文献标识码：C

文章编号：1006-1533（2013）02-0020-03

随着我国经济社会的发展、综合国力的增强，外科技术得到了快速的发展与进步。在临床外科学200多年发展的历史中，麻醉学的快速发展，无疑是在围术期治疗过程中具有里程碑意义的重大事件。如今伴随医学模式的转变，麻醉科在临床医学发展中日益彰显其重要性。在舒适化医疗，促进患者术后康复方面，麻醉科发展前景广阔。然而，在麻醉学科的快速发展与进步过程中，我们需要对新形势下围麻醉期中存在的伦理学问题进行深入思考。麻醉科医生如何更好地在围麻醉期与患者及其家属处理好医患关系，如何更好地处理临床麻醉工作中所面临的困惑以及复杂的临床情况，下面就麻醉相关的几个伦理学问题进行简要论述。

1 术前访视过程中的伦理学问题

对于需要手术治疗的患者来说，麻醉是整个治疗过程中的一个环节。常言道：“外科医生治病，麻醉科医生保命”，这就足以说明麻醉工作的重要性。过去，人们常认为，治好患者疾病的“荣誉”是外科医生，麻醉科医生只能做幕后英雄。随着麻醉科业务的不断发展，麻醉科医生越来越被广大的患者所认识、所了解。由于临床麻醉工作的繁忙，麻醉科医生难以像病区医生那样能够有较多的时间和患者相处与沟通。因此，麻醉科医生在术前访视时能否进行最有效的沟通，不仅关系到是否能够充分获取患者的疾病信息，制定完善的麻醉方案；而且关系着是否能够消除患者心中的困惑与疑虑，降低心理应激反应，增强患者应对麻醉与手术的信心，增强患者对麻醉医生的信任感，最终达到麻醉的成功实施和消除围麻醉期医疗纠纷的目的。

术前访视时，麻醉科医生穿戴工作服要干净整洁，佩戴好胸卡等证明身份的指示证件，精神饱满，面带微笑。向患者表明身份与来意，征得患者的配合。有的患者在初次见到麻醉医生时，尤其是当面对年轻的麻醉医生时，会表现出恐惧与疑惑感。这要求麻醉医生要善于捕捉与观察患者的表情、言语、行动的细微变化，及时调整自己的访视流程。采取多种方式找到合适的访视询问切入点迅速与患者拉近距离进行沟通，消除其恐惧心理。例如当感知到患者的疑虑时，要对患者说“给您实施麻醉时，有我们的一个团队在为您服务”等解释性语言以打消患者的疑虑，使得患者愿意向麻醉医生讲述自己的患病症状与病情变化。麻醉医生在引导患者的谈话过程中，要善于做一名耐心的听众，认真聆听患者的诉说，了解患者的病情信息与其关心的问题，并对其诉说的内容予以保密。依据患者的社会阶层和受教育程度的不同，应采用通俗易懂的语言及患者较易接受的方式去询问病史，以达到麻醉医生所想获得的信息。在经过充分的沟通交流后，麻醉医生再对患者进行体格检查时，患者的配合程度也会提高，心理恐惧感会有所缓解，愿意更加详细的讲述在查体过程中的各种感觉，使得麻醉医生能够获得最为详实的第一手临床资料，甚至会对外科医生的体格检查结论起到重要的修正与补充。

然而，一些患者由于长期的疾病折磨或者患有恶性疾病，精神状态不佳，心理负担重，对外部环境的变化态度淡漠，对麻醉医生的询问与检查反应冷淡。麻醉医生在与患者及家属的沟通交流过程中，除了要遵守保护性医疗制度外，尤其要注意不使用可能会对患者产生不良心理暗示影响的语言和词汇，以避免进一步给患者造成心理上的伤害。麻醉医生要通过自己的专业知识，真诚的态度，恰当的语言去鼓励、支持患者增强战胜疾病的信心与勇气。要给患者以心理上的最大支持，让患者从内心觉得麻醉医生是他的生命守护者，从而积极配合麻醉的实施。在术前访视过程中，麻醉医生除了要耐心地解答患者所关心的问题外，还要主动的嘱咐他们在围麻醉期需要注意的事宜，使患者及其家属在麻醉和手术时有充分的准备。

2 麻醉知情同意书签字过程中的伦理学问题

当一个家庭中的成员患病住院需要手术时，除了患者需要医生的关心之外，家属的那种焦虑、无助、伤心的心理变化也需要医护人员给予正确的引导。在麻醉医生向患者和（或）家属交代麻醉方式的选择、麻醉流程、相关的麻醉并发症及麻醉意外等事件时，要详细、客观的讲述清楚，说明麻醉知情同意书签字的重要性，并耐心解答家属提出的问题。很多家属都能够认真、慎重的为自己的亲人、朋友签订麻醉知情同意书；可是，麻醉科医生在临床工作中经常会遇到这样的情景：麻醉科医生仔细，耐心地交代麻醉知情同意书的内容、针对具体患者来告知实施麻醉可能带来的一些风险与意外后，家属会经常点头表示理解，然后说：“不麻醉也不能做手术，字是必须要签的，我们也不是医生，一切拜托医生了”，就匆匆地按照要求履行完签字手续。而一旦发生麻醉意外时，家属往往难以接受治疗后果。如何让麻醉知情同意书的签字更好地为患者和家属去理解而非流于形式。除了社会的舆论宣传不断增强公众对麻醉学的认知度外，麻醉科医生在履行麻醉告知过程中，也要不断的改进工作方式、方法，如在家属等候室应用墙报进行麻醉学方面的科普宣传、开辟一个房间作为正式的谈话室、病情特殊的患者尽量请高年资麻醉医生进行麻醉前谈话、择期手术尽量避免麻醉前匆忙进行谈话签字等。在麻醉告知过程中，任何由患者及家属作出的声明或已定方案的修改都要记录在麻醉知情同意书或医学文书中。然而，尽管麻醉科医生在不断地改进这一环节的工作，但仍不能避免在出现麻醉意外与并发症时，家属对麻醉知情同意书签字的漠视。例如：术后镇痛泵的应用，在很大程度上解决了患者术后急性疼痛的问题。但是客观上由于个体差异，不可避免的个别患者会出现头晕、恶心、呕吐、以及尿潴留等不良反应。麻醉医生在进行麻醉知情同意书的告知过程中，要依据手术部位、术后伤口疼痛程度、药物的不良反应、镇痛泵的工作原理及费用问题给予充分的解释与说明，让患者及家属依据自己的意愿进行选择，并完成签字手续。以避免在镇痛治疗期间所带来的医疗纠纷。

3 急、危、重症患者抢救过程中的伦理学问题

麻醉科医生在日常工作中经常会遇到急、危、重症患者的抢救，麻醉医生对患者的抢救方案及预后的判断往往会与患者及家属的期望或外科医生的治疗方案选择不一致。麻醉医生在面临这种情况时，首先要提供一个适宜的麻醉方案或（和）治疗方案，向家属交代所选择的治疗方案存在的利弊及可能的治疗结果，并与外科医生进行会商，了解外科医生治疗方案中的重要环节，及时调整并完善整个麻醉治疗过程。若由于时间的限制，病情危急，情况复杂，各种治疗方案难以得到最为迅速的讨论与选择时，麻醉医生要按照医学伦理学的原则，坚持以患者及其家属的期望和价值取向为目标进行治疗，以预防可能的死亡或出现更严重的病痛，并可能由此而引发的医患纠纷。

4 术后随访中的伦理学问题

麻醉后随访是麻醉科医生的重要工作内容。在麻醉后的随访过程中，要详细了解患者的疼痛情况，麻醉相关并发症、手术后并发症及其变化、治疗措施等，并做好真实、确切的记录，必要时参与到对患者术后的诊治过程中去，提出治疗意见，促进患者康复。通过麻醉后随访，了解、关心患者的恢复情况，不断提升临床麻醉工作的内涵和麻醉科医生被公众的认知度。同时，麻醉科医生通过随访不断总结麻醉过程中有哪些方面值得肯定，哪些方面还存在着不足或还有可进一步改进提高的空间，促进学科的发展。对那些产生不良影响或未产生不良影响的麻醉意外与并发症要进行深入的分析与讨论，进行经验教训的总结。

当前，麻醉科医生工作任务繁重，还不能够做到尽善尽美的麻醉后随访工作。但是，随着医院电子与信息化水平的不断提高，也许不久的将来，麻醉科医生可通过远程视频实时监控患者麻醉后的情况；与患者、外科医生的交流也会更加便捷，麻醉后随访的工作效率也会得到大大提升，麻醉后随访的内涵也会得到最大化的扩展。