小儿尿道下裂的病因与治疗

杨鲲　唐涌志

摘要 小儿尿道下裂是泌尿外科领域常见的先天性畸形。小儿尿道下裂的发生涉及到复杂的遗传、组织胚胎、病理生理和环境等诸多因素。早期诊断、早期治疗、合理手术可以明显提高其治疗效果。绝大多数患儿不但可以完成正常排尿，实现生殖器外观的整复，成年后也不会影响性功能。同时，小儿尿道下裂的治疗对于患儿和患儿家庭的心理健康影响效应也不容低估。

关键词 尿道下裂 泌尿外科 手术治疗

中图分类号：R726.9

文献标识码：C

文章编号：1006-1533（2013）02-0013-05

尿道下裂是小儿泌尿生殖系统最常见的畸形之一。严重者造成男性患儿外阴酷似女性。该病可导致患儿排尿异常、阴茎发育短小、性功能障碍。同时，患儿成年后出现自我认知和自信心不足、抑郁、焦虑、甚至出现自杀倾向等心理疾病。严重的病例即使经过多次矫正手术，也很难恢复到正常外生殖器的外观和功能。因此，该病一直得到健康机构和相关领域专家的关注。

1 尿道下裂流行病学资料

1.1尿道下裂的发病情况

据统计，尿道下裂发病率在全球范围呈上升趋势。在男性新生儿中的发病率约为1/250～300。欧美的尿道下裂发病率在近30年增加了1倍。1987-1992年间，国人男性围产儿中尿道下裂的发生率为4.30/万人，而据1987-2001年间的统计，我国围产儿尿道下裂平均发生率为5.30/万人。尿道下裂发生率存在逐年上升的趋势。城镇、农村、沿海和内地地区尿道下裂发生率上升趋势明显，增加速度城镇高于农村，沿海高于内地和边远地区。

1.2尿道下裂的危险因素

无论流行病学调查还是动物实验均表明，环境中内分泌干扰物（EEDs）污染可能是最大杀手。杀真菌剂（如vinclozolin）、除草剂（如利谷隆）、杀虫剂（如敌敌畏）、工业原料邻苯二甲酸酯类化合物等物质具有的抗雄激素作用、雄激素受体拮抗作用、拟雌激素作用、芳香烃受体拮抗作用等均可能影响人类正常的雄激素代谢途径和细胞信息传递，因而造成尿道下裂发病率的增长。妊娠早期母体吸烟、接触农药、接触杀虫剂及胎儿低出生体重都可能增加胎儿尿道下裂的发生风险。尿道下裂的发生与ABO血型也存在一定的相关性，O型者可能易患尿道下裂，重金属是一类毒性很大的环境内分泌干扰物。吸烟可以导致血镉和尿镉浓度显著升高。2004年，荷兰学者Pierik等开展了一项大规模的流行病学调查，发现父亲吸烟与尿道下裂的发生有统计学关联。

2 尿道下裂的病因研究

解剖和组织胚胎学的研究发现，外生殖器和尿道在胚胎第8周开始发生、发育，15周完成。如果发育过程中，尿道沟未完全闭合到阴茎头的尖部，而停顿于不同发育阶段，则发生不同类型的尿道下裂。

2.1基因异常

目前认为尿道下裂发病具有家族倾向，即使作为孤立型的尿道下裂，也有明显的遗传倾向。尿道下裂的患者，其男性亲属尿道下裂的发病率较普通人明显增高。多数学者认为尿道下裂是多基因遗传，其中起重要作用的基因有：①与男性性别分化相关的基因SRY、SOX9、DAX1、WT1基因等。SRY基因及相关基因缺失、突变导致胎儿尿道融合中断，产生尿道下裂；②与雄激素功能相关的基因雄激素受体（AR）基因、II-型5α还原酶基因、CYP17、ZFHX1B基因等。正常的性别分化依赖于睾酮的正常合成及其代谢产物的转化，以及相应的功能性雄激素受体的存在；③其他染色体22q11.2的缺失，Hoxa13基因的突变，EphB2的表达异常均有助于解释男性尿道下裂和假两性畸形的尿道形成机制。

2.2异常的细胞间信息传递

Baski等学者提出了这一假设。他们认为尿道下裂发生于男性生殖器是由于胚胎发育时其组织的细胞间信息传递失误所造成的。并根据这个假设设计了一种人类阴茎生长分化的研究模型，验证了上皮细胞与间质细胞间的相互影响在正常的阴茎生长分化中起着关键性作用。

2.3内分泌系统紊乱

雌激素和雄激素的相互平衡对正常尿道的形成及人类阴茎平滑肌（hfPSMC）的生长有直接的影响。Allen和Griffin提出尿道下裂是内分泌系统紊乱的局部畸形表现。尿道下裂主要与体内睾酮不足，包括量的减少、质的下降以及其合成过程中多种酶的缺乏相关。根本原因可能是下丘脑-垂体-睾丸轴的发育延迟。研究显示，宫内暴露于己烯雌酚（DES）的胎儿发生尿道下裂的危险性与未暴露组相比有明显升高。动物实验发现，给孕鼠喂食合成的孕酮，其雄性仔代尿道下裂发生可能性增加。

2.4药物影响

Robert等调查了577名母亲孕早期使用抗癫痫药（anticonvulsantdrugs，AEDs）单药治疗的婴儿，发现泌尿系统畸形发生率明显升高。丙戊酸钠致畸率为平均值的两倍，且存在剂量反应关系。国际生殖缺陷中心调查了1990～1996年出生的8005名畸形儿，母亲均在早孕期间使用过AEDs，其中，丙戊酸钠主要与尿道下裂及肢体短缺发病相关。去炎松作为花生四烯酸级联的抑制剂，其与尿道下裂是否相关还有待研究。

3 尿道下裂的诊断

3.1尿道下裂的分型

常用的分型是根据尿道外口的解剖学位置，分为轻度（阴茎头型、冠头沟型、阴茎远侧型）、中度（后2/3阴茎干型）、重度（阴茎阴囊型、阴囊型、会阴型）尿道下裂。这种分型对合理选择术式帮助不大，1973年Barcat指出应根据矫正伴发畸形后尿道口的位置来确定类型，建议在临床使用这一分型更为实用。

3.2尿道下裂的诊断

男性尿道下裂通过体格检查可明确诊断，但应重视其合并畸形，包括①隐睾；②前列腺囊肿；③两性畸形：严重型尿道下裂，特别是合并隐睾者应排除某种类型的两性畸形，尽早作出诊断；④有少部分重度尿道下裂患者有输尿管逆流或肾脏的异常。

4 尿道下裂的手术治疗

尿道下裂一般都需要手术治疗，治疗目的是使患者的外生殖器外观接近正常，并能站立排尿，在成年之后能进行正常性生活。

4.1手术时间的选择

目前治疗尿道下裂的年龄趋向于6～18个月。有学者认为3个月的婴儿阴茎大小已足够做尿道成形术。在学龄前完成成形手术对患者心理影响较小，尤其是近年来尿道下裂手术技术有了长足进步，手术方式不断完善，这些都为提高手术成功率、减少并发症奠定了基础。

4.2手术方式

尿道下裂修复术后的成功标准为：①阴茎下弯畸形矫正满意；②尿道口在阴茎头接近正常位置；③排尿通畅；④无尿道狭窄或尿瘘。

自1880年Duplay报道尿道成形术治疗尿道下裂取得成功后，迄今已报道的手术方法在二百种以上。选取术式要综合考虑多方面因素，不仅要在近期恢复患者的正常生理功能，而且要努力追求形态的完美，远期更要考虑使患者的尿道趋于恢复正常生理功能。

手术分期：最早时手术分两期进行，常采用Denis-Browne方法。随着对尿道下裂手术治疗新的认识，趋向做一期手术。

重建尿道的材料主要有两种：利用带血管蒂的包皮、阴茎及阴囊皮肤；利用移植物如：膀胱粘膜、颊粘膜等。

一期尿道成形术有了较大的发展。尽管手术术式多样，但直到目前也没有一种特定的术式可用于各种类型的尿道下裂。①尿道口前移、阴茎头成形术1981年Duckett首先报道。它是通过龟头正中切口及两外侧龟头瓣的覆盖，将尿道外口前移至龟头正位，操作简单，设计合理，手术效果好，术后外观完美，基本与正常的相似，并发症少。②尿道口基底血管皮瓣尿道成形术（Mathieu术式）1932年Mathieu报道。尿道口基底血管皮瓣尿道成形术被广泛用于冠状沟及尿道口位于阴茎体前1/3的无阴茎下弯的前尿道下裂，术后阴茎外观及功能良好。手术关键在于翻转皮瓣必须有足够的血供。③尿道延长术张涤生认为本法适用于冠状沟型和阴茎体型尿道下裂；延伸长度以尿道不发生扁瘪及海绵体不发生缺血为宜，儿童延长长度不超过3cm，成人不超过5cm。④横行（Duckett）或纵行（Hodgson）包皮岛状皮瓣尿道成形术本法适用于尿道位于阴茎干的中端或近端，背侧包皮充裕者。⑤加盖岛状皮瓣法基于Duckett横行包皮岛状皮瓣尿道成形术。对于尿道板发育好，尿道口位于阴茎体中后1/3或阴茎根部的病例，无阴茎弯曲或有轻度阴茎弯曲，龟头发育较佳者可用本法。⑥阴囊纵隔皮瓣尿道成形术国内李式瀛报道最早。保留阴囊纵隔血管丛，形成带血管蒂的阴囊中央部轴型皮瓣，缝成管状修复尿道，一期完成尿道下裂修复。⑦尿道板纵切卷管尿道成形术也称Snodgrass法，于1994年首次报道。适用于冠状沟型、阴茎体型以及部分阴茎阴囊型的尿道下裂治疗。与Mathieu和Onlay尿道成形法相比较，不仅手术时间缩短，而且形成的阴茎头和尿道口更为美观。对尿道下裂成形术后失败，皮肤所剩极少者，尿道板纵切卷管尿道成形尤为适合。⑧膀胱粘膜代尿道一期成形术1947年Memmalar报道膀胱黏膜作为移植材料，修复阴茎阴囊型尿道下裂。

4.3术后并发症预防

尿道下裂术后常见并发症为：①尿瘘尿瘘修补应在前一次手术后6个月以上进行，根据尿瘘的位置及瘘口直径大小采用不同的修补方法。②尿道狭窄对于术后因炎症、水肿引起的尿道狭窄，应当控制局部炎症，尽可能避免瘢痕挛缩，防止狭窄进一步加重；轻度的尿道外口狭窄通过扩张术多能得到解决；严重狭窄或经扩张失败者，以及晚期因瘢痕挛缩发生的尿道外口狭窄、吻合口狭窄、成形尿道皮瓣发生扭转均应考虑手术治疗。正确地选择尿道狭窄的手术方法是手术成功的关键所在。

预防尿道下裂术后严重并发症在于：①根据尿道下裂畸形程度及阴茎发育情况设计合理的手术方法，尽量采用带蒂血供良好的组织替代尿道。对会阴型尿道下裂不应强求一期完成手术，有时分期手术可获得更满意的效果；②严格遵循整形外科手术原则，术中动作轻巧、仔细解剖、爱护组织、认真止血、充分纠正阴茎下曲，保证成形尿道和阴茎腹侧皮肤的良好血供，组织对合准确；③加强术后护理，保证引流管通畅、随时清除新尿道内的分泌物，合理应用抗生素，对较大年龄的儿童应给予适量镇静剂或雌性激素防止术后阴茎勃起；④注重术后随访，加强与患儿父母的联系，了解患儿出院后的排尿变化，若尿线变细、甚至滴尿，应及时由手术者行尿道扩张，若扩张不顺利，必要时作耻骨上膀胱穿刺造瘘，暂时转流尿液。

4.4尿道下裂治疗过程中的心理干预

尿道下裂不仅会对患儿造成很大的心理阴影，对于患儿父母也同样会产生负面的心理效应，他们同患儿一样，需要适当的心理干预。

文化程度低的父母为对尿道下裂这个疾病缺乏了解，不懂应如何解决所面临的问题，容易产生负面情绪。常见的患儿父母心理问题表现在：自卑心理，怕被其他人知道患儿所患疾病，缺乏自信。患儿由于生理缺陷造成的自卑、恐惧、焦虑、悲观、绝望等情绪往往会影响其父母。长期以来，他们不仅要照顾孩子的生活，更要承受来自社会等各方面的压力。调查结果显示，引起患儿亲属焦虑的主要因素为患儿的病情、疾病预后和治疗的有效性。因此加强健康教育，提高他们对疾病的认识尤为重要。建立良好的医患关系，赢得患儿和家长的好感，减轻他们的心理压力，有利于患儿疾病的早日痊愈。尿道下裂的治疗，在患儿年龄较小的时候进行比成年后进行可明显减少患者性功能、社会心理和性心理方面的远期负面影响。