腹膜透析患者如何监测和调整钙磷代谢紊乱

王 荣

·临床名家谈·

腹膜透析患者如何监测和调整钙磷代谢紊乱

王 荣

腹膜透析 钙磷代谢 监测 调整

钙磷代谢紊乱是慢性肾脏病（CKD）患者常见的并发症，当肾小球滤过率从60ml／（min·1.73m2）降至20 ml／（min·1.73m2）时，高磷血症则由1%增至30%，继发性甲状旁腺功能亢进症由17%增至85%。大量证据表明，高磷血症、增高的钙磷乘积和甲状旁腺功能亢进可导致血管钙化和发生心血管事件的危险性增加，是透析患者死亡率增加的主要原因之一。2005年在改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）召开的矿物质代谢及骨病的会议上明确提出了慢性肾脏病矿物质和骨异常（CKD-MBD）的概念。CKD-MBD是由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变，包括以下一项或者多项：（1）钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）和维生素D代谢异常；（2）骨转换、骨矿化、骨容积、骨线性生长或骨强度的异常；（3）血管或其他软组织的钙化。腹膜透析（PD）后，虽然氮质血症得到改善，但是钙磷代谢异常并未得到很好的纠正。全球多中心的透析预后与实践模式研究（DOPPS）显示，钙磷代谢紊乱在透析患者中普遍存在，其中高磷血症达52%，因此，早期监测及调整PD患者钙磷代谢紊乱状态对于改善患者预后具有重要意义。

如何监测钙磷代谢

监测项目主要包括血清钙、磷、PTH、骨活检、骨密度检查、血管钙化的评估等。

血清钙、磷检测 PD患者血清校正钙8.4～9.5 mg／dl（2.10～2.37 mmol／L）、血清磷3.5～5.5 mg／dl（1.13～1.78 mmol／L），钙磷乘积 ＜55 mg2／dl2（4.52 mmol2／L2）。临床评估时应该综合考虑血清钙和磷的水平，每1～3月监测1次。KDIGO工作组建议应用个体化的钙、磷水平结果，而并非钙磷数学乘积，因此，不建议单纯用钙磷乘积的结果来指导治疗。

甲状旁腺激素（PTH） 2009年KDIGO工作组建议，CKD 5D期患者全段PTH（iPTH）水平维持在正常上限的2～9倍，调整iPTH的范围是由于横断面研究证实，随着CKD的进展，iPTH的平均值及上限范围是增加的，且iPTH测量方法的标准化不够。

对于骨病的监测 骨活检是诊断肾性骨病的金标准，但作为创伤性操作，很多情况无法作为常规检查。进行骨活检的适应证：包括不能解释的骨折、骨痛、低磷或高钙血症、罕见的铝中毒，除外动力性骨病需要予双磷酸盐治疗的患者。对骨病监测强调PTH的重要性，慢性肾脏病及透析的临床实践指南（K／DOQI）和KDIGO指南均建议将PTH作为诊断和管理肾性骨病的指标。

对于血管钙化的监测 血管钙化是PD患者心血管事件和死亡重要的预测因子，明确PD患者有无血管钙化及其进展十分重要。（1）CT：电子束CT和多层螺旋CT是目前心血管钙化检测的金标准，该方法可用于检测普通钙化，发展期血管钙化及评价血管钙化治疗效果。（2）X线平片：侧位腹部X线平片检查腹主动脉钙化与冠状动脉钙化评分具有很好的相关性，其已在2009年KDIGO指南中得到推荐，用于心血管事件危险分层。其优势是方法简便、价格低廉，但不宜用于检测早期的血管钙化。（3）超声：主要用于浅表动脉钙化和心脏瓣膜的钙化的检测，而心脏瓣膜钙化已作为反映全身异位钙化程度的重要标志。

如何调整钙磷代谢紊乱

饮食控制 饮食控制对预防及纠正CKD-MBD有益，在食物的选择上应尽可能限制如某些高磷蔬果、含磷的食品添加剂、可乐、精加工食物等的摄入，宜选择高生物效价的蛋白。透析患者磷摄入应控制在＜900 mg／d，但同时应保证充足的热量供应，满足机体代谢需求。

合理应用磷结合剂 PD不足以清除多余的磷，尽管限制饮食，透析患者仍需要应用口服磷结合剂。高磷血症或钙磷水平在正常范围内的患者，建议应用含钙磷结合剂；存在高钙血症的患者推荐应用不含钙的磷结合剂。含铝的磷结合剂曾被广泛使用，但因其有潜在的铝中毒危险，现已不推荐应用。口服含钙磷结合剂是当前普遍的选择，常用碳酸钙或醋酸钙。要求每天元素钙总量不应超过2g，分为2或3次服用，强调在饭中服用，碳酸钙改善代谢性酸中毒的效果较好，醋酸钙对磷的结合略优。不含钙磷结合剂目前推荐使用碳酸镧、司维拉姆。在血液透析和PD患者进行的一项短期、双盲、安慰剂对照临床研究中发现，64.7%的透析患者应用碳酸镧可使血清磷控制在＜1.8 mmol／L，不增加血钙和铝浓度，且能降低血浆总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇。司维拉姆是一种阳离子交换凝胶，可有效地降低透析患者血磷、钙磷乘积及低密度脂蛋白水平。

维持血钙水平 对于PD患者，全血清校正钙＜2.10 mmol／L且iPTH高于靶目标，或者有低钙临床表现者予口服钙制剂或维生素D治疗。治疗过程中应密切监测血钙水平。DOPPS的数据显示，38%的透析患者存在高钙血症，而高钙血症与透析患者血管钙化及心血管疾病死亡密切相关。减轻冠状动脉和主动脉钙化有助于减少CKD患者心血管事件。出现高钙血症的PD患者，应减少或停钙剂和维生素D制剂，使用低钙PD液，2009年KDIGO的CKD-MBD治疗指南认为，有足够的证据支持K／DOQI推荐的维持血钙水平在正常水平的低限，建议的透析液钙水平不超过1.25～1.50 mmol／L。

控制PTH水平 对于iPTH升高的患者，首先积极纠正高磷血症与低钙血症，在上述情况纠正后，仍持续增高者应及时接受活性维生素D（骨化三醇）的治疗。治疗过程中应严密监测钙、磷浓度，要强调安全治疗，防止转移性钙化。小剂量维持治疗适合轻度甲状旁腺功能亢进患者，冲击治疗适合重度患者。骨化三醇的不良反应是升高血钙和血磷水平，导致高钙血症和加重高磷血症，因此应用过程中应注意检测血清钙磷水平。骨化二醇和骨化三醇的疗效类似，有研究指出，骨化二醇可减少高钙血症的发生，但由于骨化二醇需要经肝脏代谢转变为骨化三醇，肝功能异常的患者应慎用。严重甲状旁腺功能亢进患者，药物不能使iPTH降至建议范围内时，建议行甲状旁腺切除手术。

活性维生素D类似物及钙敏感受体激动剂由于骨化三醇升高血钙和血磷的不良反应，近年来出现了活性维生素D类似物，它具有不增加血清钙及磷水平的PTH抑制作用。钙敏感受体激动剂可降低血清中钙及PTH的水平，从而方便了含钙磷结合剂的应用。西那卡塞是目前唯一可用的钙敏感受体激动剂。研究发现，应用西那卡塞治疗的患者，其血清钙磷和PTH水平可更好地达到临床治疗目标，并可抑制甲状旁腺增生、减少骨折、心血管事件等。低钙血症是钙敏感受体激动剂的明确禁忌证，需要根据疾病的严重程度、症状、其他药物的使用情况决定是否停药或减量。在PTH升高的患者，活性维生素D及其合成物、钙敏感受体激动剂、活性维生素D类似物均推荐使用，但是目前尚无这几种药物疗效比较的证据。

2013-03-21

（本文编辑 逸 沐）

山东省立医院肾内科（山东，250021）

（王 荣：主任医师、教授、博士生导师，中华肾脏病学会肾脏病分会常务委员、山东省医学会肾脏病专业委员会主任委员、国家卫生计生委肾脏病学质控专家组成员）