腹膜透析患者如何控制高磷血症

余 晨 张 昆

腹膜透析患者如何控制高磷血症

余 晨 张 昆

腹膜透析 高磷血症 控制

高磷血症是血管钙化的独立危险因素，是影响CKD患者生存的重要因素之一。血磷水平每增加1 mg／dl对冠状动脉钙化造成的危险性相当于增加2.5年的血液透析（HD）时 间。2002 年K／DOQI指南推荐 CKD 5D期患者若血磷水平＞5.5 mg／dl，则开始限制磷摄入，2009年KDIGO指南要求更为明确，提出血磷水平应控制在正常范围（3.5～5.5 mg／dl）。然而要达到这个目标非常困难。上海市同济医院肾内科长期随访腹膜透析（PD）患者130余例，高磷血症发生率接近40%。我们结合自己有限经验，谈谈影响PD患者血磷水平的几方面因素及相关干预措施。

饮食方面

血磷水平与饮食密切相关。通常每克蛋白质含磷13～15 mg，其中约60%在肠道被吸收。牛奶制品的磷有30%～60%被吸收，而肉类的磷约70%。饮食控制血磷主要从控制蛋白质摄入量和种类两方面入手。

KDOQI推荐透析人群蛋白摄入量为 1.2 g／（kg·d），优质蛋白占总摄入量50%以上，但是如果满足此摄入量将意味着磷摄入增加。国内有学者观察到蛋白摄入量达0.94 g／（kg·d）的PD患者即可保持良好的营养状态及较好的长期预后，同时还可降低高磷血症的发生率，因此提出透析患者蛋白摄入量为0.8～1.0 g／（kg·d）。在本中心进行的高磷血症调查中也发现蛋白摄入量＞1.2 g／（kg·d）的PD患者高磷血症发生率明显升高，而降低蛋白摄入可减少高磷血症。因此，尿毒症尤其是PD患者的蛋白质摄入量仍值得商榷，中国人的摄入标准又以多少合适也还需进行更大样本量的随访及长期预后的观察以验证。

虽然蛋白质是磷摄入的最主要来源，但不是所有的动物及植物蛋白组成中均含有相同比例的磷。我们可以参考不同食物中磷的含量对透析患者进行饮食指导的咨询，食物中磷／蛋白含量比值将有助于明确哪种食物磷含量高而避免食用，同时可保证充足的蛋白质摄入。KDOQI也推荐参考这个比值进行饮食指导，并特别指明一些富含磷的非蛋白食物（如软饮料和食物添加剂）。

PD方案

腹膜转运类型 虽然磷的分子量较小，但由于其亲水性特点，血磷的清除更类似于中分子毒素的清除。磷的清除与腹膜转运特性密切相关。目前研究认为，相对于高转运和高平均转运者，腹膜低转运和低平均转运类型患者的磷清除减少。但是，腹膜转运类型的判断是以肌酐清除作为评价指标，磷清除与肌酐清除是否具有很好的相关性，目前尚无统一意见。有学者提议可对腹膜磷转运状态进行分类，对此仍需要进一步研究。

透析模式 腹膜的磷清除呈时间依赖性，持续的PD模式［如持续不卧床腹膜透析（CAPD）和持续循环腹膜透析（CCPD）］比间断的PD模式［如夜间间歇腹膜透析（NIPD）、自动化腹膜透析（APD）］对磷的清除更好。与APD相比，CAPD的每周磷清除量略高（2 739 mg vs2 790 mg）。即使增加NIPD短时交换剂量能显著提高尿素清除，但对于磷的清除仍低于CAPD，特别是低转运或低平均转运的PD患者。鉴于腹膜对磷转运的这些特点，即使尿素清除指数（Kt／V）达标的情况下，但若PD患者存在高磷血症，选择留腹时间长的CAPD更为恰当。

腹膜类型及透析模式共同影响对磷的清除。在腹膜高平均、低平均和低转运的PD患者中，CAPD对于磷的清除明显高于等其他方式；而在腹膜高转运的PD患者中，CAPD并不比其他方式更具优势。

此外，超滤对血磷清除也不容忽视，其通过对流所清除的磷约可达清除总量的10%，因而适当的超滤不仅保证容量的平衡，对于维持磷的平衡也起到重要的作用。

残余肾功能（RRF）

RRF对于磷的清除也起到了至关重要的作用。研究表明，血磷水平与RRF明显相关，患者饮食摄入稳定、透析方案固定时，若患者血磷水平升高，则可能表示RRF下降。我们自己资料也表明，随着RRF的下降，血磷水平较前逐步升高。

RRF对预后的影响已被广泛证实，这是否与其对血磷的控制有关还需要进一步验证。“更有效控制血磷水平”应该是我们保护RRF的理由之一。

磷结合剂的应用

磷结合剂的使用非常重要。如果不应用磷结合剂，除非是严重的营养不良状态，否则所有PD患者均会处于正磷平衡。

磷结合剂有含铝的磷结合剂（如氢氧化铝）、含钙的磷结合剂（如醋酸钙）及目前新型非铝非钙的磷结合剂（如盐酸司维拉姆、碳酸司维拉姆和碳酸镧）。

碳酸镧的磷结合能力最强，明显优于其他非铝非钙磷结合剂。碳酸镧经口服，诱导饮食中的磷结合成不可溶的复合物，并通过胃肠道排出。虽然在动物实验中发现肝、肺及肾脏均有镧的沉积，但对碳酸镧长达6年的临床应用并未观察到其对脏器的不良反应。目前已有较多关于碳酸镧的临床试验研究，有研究显示PD高磷患者应用碳酸镧具有安全性及有效性，此外PD患者所需剂量也明显低于HD患者，但尚缺乏大样本的临床研究。

总之，PD患者需要通过控制饮食、选择恰当的透析模式、保护RRF及服磷结合剂以更好地控制血磷水平。高磷血症既是影响PD患者进行长期PD的危险因素，也是反映一个PD中心管理水平的关键指标。如何合适运用多方面干预措施有效控制血磷水平、改善预后是我们需要不懈努力的目标。

2013-03-19

（本文编辑 逸 沐）

上海同济大学附属同济医院肾内科（上海，200065）（余 晨：教授、主任医师、博士生导师，中国生理学会

肾脏专业委员会全国委员、上海市肾脏病专业委员会委员）