循证护理模式在双胎妊娠护理中的应用与效果分析

王丽燕 谭美玲 吴卫红

（广州市海珠区妇幼保健院，广东 广州 510240）

循证护理模式在双胎妊娠护理中的应用与效果分析

王丽燕 谭美玲 吴卫红

（广州市海珠区妇幼保健院，广东 广州 510240）

目的 分析循证护理模式在减少双胎妊娠并发症中的应用效果。方法 对58例双胎妊娠孕产妇的孕期、分娩期与产褥期实施循证护理，另58例作为对照组采用常规护理，比较两组的围生期并发症的发病率及孕期焦虑情绪。结果 两组孕妇的中重度妊高征发生率、早产率、产后出血率、低体质量儿发生率等并发症的发生率及焦虑情绪，对比差异显著，均有统计学意义（P＜0.05）。结论 对双胎妊娠孕产妇进行循证护理可以有效降低母婴并发症和改善孕妇焦虑情绪，提高护理质量和围生期保健质量。

循证护理；双胎妊娠；并发症；焦虑情绪

循证护理（EBN）又称实证护理或求证护理，是指审慎、准确、明智地应用可信的、有价值的科学研究结果为证据为个体患者作出护理决策的过程。循证护理模式包括四个连续的过程：循证问题、循证支持、循证观察、循证应用。一次妊娠同时有两个胎儿形成称为双胎妊娠。近年来由于试管婴儿多胚胎植入等辅助妊娠技术的开展及促排卵药物的运用，双胎妊娠迅速增加。双胎妊娠属于高危妊娠，为了提高对双胎妊娠孕产妇的护理保健质量，有必要采用循证护理寻求科学完整的护理方案，本院对116例双胎妊娠的孕产妇实施循证护理，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院在2008年1月至2011年12月共分娩产妇8921人，其中双胎数为116人，双胎发生率1.3%。将2008年产检发现的第1例双胎孕妇作为实验组，第2例作为对照组，第3例又作为实验组，以此按序号单数为实验组，双数为对照组，分为两组各58例，2组孕妇年龄、职业、文化、孕产次等基线资料比较，差异无统计学意义，P＞0.05，具有可比性。对照组采用一般常规性护理，循证护理观察组在此基础上施行全程循证护理。

1.2 方法

1.2.1 确定多胎妊娠的孕产期需要解决的问题

多胎妊娠比单胎妊娠的孕产期并发症明显增多且发生时间提前，因此在孕期确诊为双胎后即进行重点监护从而为其提供优质的护理服务。通过文献检索，确定主要存在的护理问题：母体方面：①贫血：双胎并发贫血是单胎的2.4倍，与双胎妊娠孕妇血容量比单胎多、铁剂叶酸缺乏有关，常出现缺铁性贫血及巨幼红细胞性贫血。②妊高征：双胎并发妊娠期高血压疾病可高达40%，比单胎多3～4倍，且一般发病早，程度重，主要由于过度膨大的子宫使胎盘循环受阻胎盘功能减退，营养不良造成的胎盘缺血所致。③胎膜早破、早产：约50%的双胎妊娠发生早产，与子宫膨大，压力高有关。④产后出血及产褥感染：产后出血是由于子宫肌纤维过度伸展致收缩乏力，胎盘附着面大剥离面也相应增大等因素有关，而且由于双胎妊娠产后出血、贫血、抵抗力差，也容易发生产褥感染。⑤其他不适：胃部受压胀满引起的食欲下降；膈肌升高压迫心肺造成呼吸困难；还有极度疲劳和腰背部疼痛、下肢静脉曲张、浮肿、痔疮等压迫症状。胎儿方面：①对胎儿的主要影响表现在早产、低体质量及生长受限；②发生在单卵双生胎儿之间、病死率极高的的双胎输血综合征（TTTs）；③其他：呼吸窘迫综合征、胎盘早剥、前置胎盘、脐带脱垂等。

1.2.2 对提出的问题进行系统文献查询以寻求循证支持

通过循证问题确定检索关键词，从中国科技期刊数据库、中文核心期刊数据库、中国科学引文数据库尤其是国际权威专业的循证网站如：Cochrane library、Best Practice、Center for Evidence-based Nursing practice、循证医学评价、临床证据等数据库等，以2005～2010年为时间周期，将查找收集到的关于多胎妊娠围生期方面的资料应用科学评价的方法，对证据的可靠性、真实性、实用性及临床应用价值进行评价分级，选取最佳的护理干预措施并制定计划实施护理。

1.2.3 循证评价

组织院内专家审慎评审所查找到有关的双胎妊娠护理方面文献的有效性和实用性，并论证科研结论的有效性及严密性，同时，制订切实可行的循证护理计划。

1.2.4 循证实践

①孕期：对于已经确诊的双胎妊娠立即纳入高危妊娠加强护理，发放双胎妊娠保健手册，建立产科专家门诊，设立24h热线咨询电话，增加产检次数，在生活、饮食、作息、保健等各方面给予指导：a.嘱孕妇适当减少活动量，休息取左侧卧位，可使子宫胎盘血流灌注量得到显著改善[1]，也可减轻右旋子宫对主动脉和下腔静脉的压力，以增加回心血量和改善肾血流量，维持正常的子宫胎盘血液循环；b.定时测量宫高、腹围，检测胎心音、胎动，教会孕妇从孕28周开始每天早、中、晚固定时间进行胎动计数，每次1h；c.提供科学的营养指导，应保证足够的优质蛋白质、维生素和热量，营养均衡，加强对叶酸、铁剂、钙剂的摄取；d.孕20～26周测量胎儿生长指标，观察羊膜膈及羊水量，测定脐动脉（S/D）比值，博动指数（PI）和阻力指数（RI），及时发现双胎输血综合征；e.在胎儿体质量增长最快的27～37孕周，平均每周增加200g[2]，在此期B超监测胎儿体质量小于胎龄，应立即住院治疗。住院期间，取左侧卧位、间断吸氧，予以能量及氨基酸等治疗，可减少低体质量儿的发生率，减少围生儿死亡；f.双胎妊娠妊高征发病明显早于也高于单胎，在中期妊娠时测量平均动脉压或体质量指数，当前者≥85mmHg或BMI≥0.24时，每天予阿司匹林40～80mg和潘生丁150～200mg或每日补钙1～2g可有效预防妊高征的发生[3]；g.重视孕妇的主诉和症状，防治早产是双胎妊娠产前监护的重点，孕28周后有下腹部坠胀、疼痛、腰酸、阴道流液等早产症状及时住院治疗；头痛目眩、恶心呕吐、凹陷水肿为妊娠期高血压疾病；子宫极度增大，特别是皮肤发亮紧张变薄，应怀疑羊水过多等[4]。②分娩期和围手术期：产兆若发生在34周前，应绝对卧床休息，应用抑制宫缩、抗感染及促胎肺成熟药物，为提高母血氧含量可常规吸氧。文献报道双胎妊娠剖宫产儿病死率明显低于阴道分娩，国内双胎妊娠剖宫产率达70%～90%[5]，我院双胎剖宫产率在90%以上。因此对不可避免的早产，应做好剖宫产术前准备：进行相关检测、鉴定血型、交叉配血并通知备血，用留置针同时开放两条静脉通道，术中严密观察生命体征。如采用阴道分娩，应在第1胎娩出后立即断脐，同时维持第2胎纵产式，于5～15min内娩出第2胎，如出现胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫等症状，立即采取内倒转、臀牵引等处理，对第二个胎儿为臀位时，可在娩出第一个后利用B超找到第二个的双脚进行臀位牵引手术。如出现胎儿宫内窘迫、子宫出现缩窄环、经阴道分娩困难者，为抢救第2胎应行剖宫产。第2胎娩出后立即静脉滴注催宫素10u，静脉持续点滴到产后2h，如仍有少量阴道出血，可在宫腔内填塞纱条，同时腹部置沙袋，按摩子宫和刺激乳头以促进子宫收缩，并观察阴道出血情况。③产褥期：a.加强查房，观察子宫收缩及阴道出血情况，对可能有胎盘、胎膜残留的产妇要重点观察，以免发生产后出血；b.产后使用宫缩剂促进子宫收缩，使用抗生素预防感染，每日通过恶露量、颜色及气味等观察子宫复旧情况；c.合并妊高征者，预防子痫的发生，在产后5d内注意血压及自觉症状；d.每日2次擦洗外阴，做好会阴部及腹部切口处清洁；e.鼓励产妇多饮水、尽早自行排尿排便，并注意保持会阴部清洁；f.产后生理性多汗，要及时勤换床单、衣裤，防止着凉。④新生儿及母乳喂养：a.对早产、低体质量、窒息等高危新生儿，及时联系新生儿科及麻醉科，备好抢救器械及药品；b.新生儿出生后立即进行Apgar评分，对于早产、体质量＜2500g、Apgar 评分＜5分者；或胎膜早破＜72h，既往有不明原因死胎、死产的及时转入新生儿科观察治疗。c.母婴同室，早接触、早哺乳，深入宣教母乳喂养的优越性，细心辅导哺乳姿势和方法[6]。d.鼓励产妇树立哺乳信心，指导她们调节饮食以增加乳汁分泌，教会她们保护乳头。e.每天监测每个新生儿的精神状态、体质量、黄疸指数、大小便次数。⑤产后随访：a.将出院产妇转交给居住地所属的社区卫生服务中心，定期进行上门访视，了解产妇产后恢复及新生儿的喂养、健康状况，并给予相应指导；b.医院建立产后电话随访制度及24h母乳喂养热线，在产妇出院1周内及时电话随访，宣教合理饮食作息和新生儿喂养事宜，及时解答咨询中存在的问题，要求产后6周带婴儿到医院常规随诊，进行一次全面检查。c.心理护理：调查表明，双胎妊娠的孕妇心理负担较重，对怀孕及生育过程均表现出担忧、焦虑、不安的情绪；70%的双胎孕妇希望能得到来自于同样生育过双胎的父母的帮助和指导。双胎妊娠的孕妇随着妊娠月份的增长，其心理和情绪也会随之发生变化，所以心理护理有必要贯穿整个围生期。

1.3 评价

在孕26周、孕32周时进行对照组与观察组的HAMA对比，产后进行并发症发生情况对比。

1.4 数据处理

所得数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（χ—±s），组间比较采用χ2检验。

2 结 果

见表1、表2。

表2 2组双胎妊娠孕妇焦虑情绪对比

3 结 论

表1可见：观察组常见并发症中重度妊高征发生率5%，早产发生率26%，产后出血发生率7%。低体质量儿发生率38%，窒息率2%，均低于国内报道；与对照组比较，第1～4项指标对比差异均有统计学意义（P＜0.05），第5项指标由于现代医学水平高、窒息率低，无统计学差异（P＞0.05）。表2可见：2组孕妇在孕26周及孕32周时均各采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分1次，孕26周，观察组的HAMA总分及精神性焦虑、躯体性焦虑的得分均低于对照组，两组对比P＜0.05，差异有统计学意义；孕32周时两组数据对比则P＜0.01，差异更显著。

4 讨 论

4.1 通过对双胎妊娠孕妇有针对性的循证护理，孕产期并发症较之进行常规护理的对照组明显减少，情绪的改善结果也显示观察组的HAMA总分及精神性焦虑、躯体性焦虑的得分下降程度均高于对照组，表明循证护理可显著降低双胎妊娠并发症的发病率，有效改善孕妇的焦虑情绪，提高围生保健水平，保证母婴安全。

4.2 循证护理素质包括循证护理知识、技能、态度及行为，它是循证护理的核心素质，是一种综合能力的体现，也是培养循证思维的基础[7]。双胎妊娠在其妊娠期、分娩期、产褥期并发症增高，属高危妊娠范畴，因而对护理要求更高。我们在实际工作中应用循证护理学方法确定双胎妊娠在孕产期可能发生的各种情况 （提出问题），通过检索、分析相关的专业文献找出最佳的护理措施（证据检索与评价），结合患者的情况制定个体化的护理措施并进行临床实施（证据应用及评估），为每个双胎孕妇建立专门的孕检保健手册，重点监护，将双胎孕期的保健注意事项通过发放护理手册让孕妇对孕期保健知识的知晓性和遵医的依从性都大大提高，为配合循证护理的实施提供了良好的基础。循证护理知识包括循证护理基础知识以及护理科研、流行病学、统计学、医学英语知识等，实施循证护理要求护理人员具备以主专业的基础理论为深度、以相关学科为广度的T 型知识结构[8]，有助于全面提高护理人员的专业素质，锻炼对护理人员科研意识的培养起到促进作用，意义广泛。

[1] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:63.

[2] 刘棣临,周郅隆.实用围产医学手册[M]上海:上海科技教育出版社,1991:61.

[3] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:97-99.

[4] 姜莉,张新玉.双胎妊娠56例临床分析与护理[J].现代护理,2010, 6(25):80.

[5] 李大慈.现代产科治疗[M].广州:广东科技出版社,1997:361.

[6] 黄莉萍,张怡红.循证护理在临床护理教育中的应用[J].中华医学丛刊,2003,3(3):39.

[7] 刘晓华,张晋昕,成守珍,张振路.护理人员循证护理实践基本素质现况调查[J].中华护理杂志,2010,9(45):831-834.

[8] 齐炜炜,刘晓华.护理人员循证护理实践基本素质构成及研究现状[J].现代临床护理,2009,8(8):92-95.

Application and Effect Analysis of Evidence-based Nursing care Model in Twin Pregnancies

WANG Li-yan, TAN Mei-ling, WU Wei-hong
(Haizhu Maternal and Child Health Hospital, Guangzhou 510240, China)

Objective Analysis on application effect of evidence-based nursing in reducing complication of twin pregnancy. Methods On 58 cases of pregnant women in twin pregnancies during pregnancy, childbirth and the puerperium implementation of evidence-based nursing, the other 58 cases as control group with routine nursing care, compared two groups of perinatal morbidity and maternal anxiety. Results The 2 groups of pregnant women in severe PIH incidence and anxiety rate, premature delivery rate, the rate of postpartum hemorrhage, the incidence of complications such as low birth weight, had significant differences, were statistically significant (P＜0.05). Conclusion The twin pregnancy maternal evidence-based nursing can effectively reduce maternal complications and improve maternal anxiety, improve the quality of nursing care and the quality of perinatal health care.

Evidence-based nursing; Twin pregnancy; Complication; Anxiety

R473.71

B

1671-8194（2013）21-0013-03