常用无创心电指标预测恶性室性心律失常的临床研究

陈肖艺 徐国帆 蔡诗云 郭 靖

（广东省茂名市人民医院心电图科，广东 茂名 525000）

常用无创心电指标预测恶性室性心律失常的临床研究

陈肖艺 徐国帆 蔡诗云 郭 靖

（广东省茂名市人民医院心电图科，广东 茂名 525000）

目的本研究拟通过分析QT间期、心率变异性、心室晚电位与恶性室性心律失常的相关性，探讨常用无创心电指标对恶性室性心律失常的预测价值。方法选取2007年1月至2012年10月在我院心内科病房检测到恶性心律失常的142患者为观察组，选取同期无恶性心律失常的160例心内科住院患者为对照组，全部患者均在入院后行常规12导联体表心电图、动态心电图及平均信号心电图检查，记录QT间期、心率变异性、心室晚电位，分析此3项无创心电指标与恶性室性心律失常的相关性。结果观察组QT间期、心率变异性及心室晚电位均明显高于对照组，两组相比较P均＜0.05，差别有统计学意义；采用Logistic 回归法计算出各危险因素的OR值，三者OR均＞1，其大小依次为心室晚电位、心率变异性、QT间期。结论QT间期、心率变异性、心室晚电位均是预测恶性心律失常的有效指标，其中以心室晚电位危险性最高，三者联合检测可提高预测恶性心律失常的有效性。

心律失常；无创；心电指标；预测

心脏性猝死（sudden cardiac death，SCD）作为人类疾病主要的死亡方式之一，是直接导致心脏病患者死亡的主要原因，迄今仍是威胁人类的重大健康问题。SCD主要是由恶性室性心律失常引起，因此恶性室性心律失常的防治直接关系到心脏病患者的生活质量和预后。本研究拟通过分析常用无创心电指标与恶性室性心律失常的相关性，为恶性心律失常的有效预防提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

全部病例均来自2007年1月至2012年10月在我院心内科病房住院患者，选取检测到恶性心律失常的142患者为观察组，取同期无恶性心律失常的160例心内科住院患者为对照组。观察组142例，男83例，女59例，平均年龄（59.3±5.1）岁。诊断标准：患者至少有以下一点临床表现：①非一过性或可逆性原因导致的室速或室颤所致的心脏停搏；②伴有器质性心脏病的自发持续性室速；③在进行电生理检查时可以诱发到有血流动力学显著异常临床表现的持续性室速或室颤。④24h动态心电图有短阵室速。所有患者均无其它系统严重疾病（如严重肝、肾功能衰竭、严重肺部疾病及血液系统疾病等）。对照组共160例，其中男89人，女71人，平均年龄（58.1±4.5）岁。

1.2 方法

1.2.1 QT间期

QT间期采用十二导联心电图机（日本光电，9522p型）进行十二导联同步描记。QT间期采用Bazett公式进行校正（QT间期除以RR间期的平方根），QT间期延长定义为男性＞450ms，女性＞460ms。

1.2.2 心率变异性（heart rate variability，HRV）

采用美国DMS V12动态心电图分析系统进行24h的12导联同步记录，记录时间从早8时至次日早8时，记录结果经专用软件处理，应用计算机自动回放分析，由专业医师进行校正分析。HRV以全部正常窦性心搏间期R-R的标准差（SDNN）作为分析参数，SDNN＜70ms视为异常。

1.2.3 心室晚电位（ventricular late potential ，VLP）

应用德国席勒CS-200平均信号心电图检测心室晚电位，晚电位诊断按美国心脏病学院（ACC）推荐的标准[1]采用三个时域指标进行分析评估：①滤波后的QRS波时限（f-QRS）＞114 ms；②滤波后QRS波终末40ms内均方根电压（RMS40）＜20uV；③滤波后QRS波终末＜-4011V的电位持续时间（LASD40）＞38ms。诊断采用；②为基础指标，如果该指标为阴性，则诊断VLP阴性；如果该指标阳性，加①③中的一/两项阳性，则诊断VLP阳性。

1.3 统计学处理

所有均资料采用SPSS13.0 软件上进行计算分析，计量资料以（χ—±s）表示，采用方差分析及t检验，计数资料比较用χ2检验，以P＜0.05为有统计学意义。用Logistic回归分析计算各危险因素的OR值。

2 结 果

2.1 两组患者临床一般资料的比较

两组患者的年龄、高血压、高脂血症及高血糖的数量相比较，P均＞0.05，差别无统计学意义，详见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 两组患者QT间期延长的比较

两组相比较，观察组QT间期延长阳性率明显高于对照组，P＜0.05，差别有统计学意义，详见表2。

表2 观察组和对照组QT间期延长的比较

2.3 两组患者心率变异性异常的比较

两组相比较，观察组心率变异性异常阳性率明显高于对照组，P＜0.01，差别有统计学意义，详见表3。

表3 观察组和对照组心率变异性比较

2.4 两组患者心室晚电位阳性率的比较

两组相比较，观察组心室晚电位阳性率明显高于对照组，P＜0.01，差别有统计学意义，详见表4。

表4 观察组和对照组心室晚电位比较

2.5 Logistic 回归法计算出各危险因素的OR值

采用Logistic 回归法计算出各危险因素的OR值，三者OR均＞1，其大小依次为心室晚电位、心率变异性、QT离散度，详见表5。

表5 各危险因素的OR值比较

3 讨 论

临床上恶性室性心律失常主要指室性心动过速和心室颤动，其多发生在原有器质性心脏疾病的患者，是器质性心脏病患者的主要死亡原因。恶性室性心律失常发生时由于心脏没有正常有效的搏动，心脏泵血功能显著下降，其临床处理非常紧急，如不及时治疗或治疗不当，患者会在短时间内迅速死亡。因而对恶性室性心律失常而言，有效的预防比治疗更为重要。近年来，研究预测导致恶性心律失常发生的相关因素或恶性心律失常发生前的相关迹象渐渐成为心脏病学者们的重要课题，临床医师希望能找到其发病前的一些准确的高危因素，以冀能早期发现并阻止恶性心律失常的发生，以提高心脏病患者的生存率，改善其预后和生活质量。

评估和预测恶性室性心律失常的经典检测方法是心内电生理检查，通过心内电生理检查可以诱发出室性心律失常乃至室速、室颤，可惜该法是一种有创检查方法，患者在诱发室速或室颤后可能危及生命，不宜作为常规预测方法，更不适合对危重患者使用。因而寻找能预测恶性室性心律失常发生的无创检查成为近年学者研究的热点。目前常用的无创心电指标包括：QT间期、QT离散度、心率变异性、T波电交替、窦性心率震荡、心室晚电位等。因受其检测条件的限制，各个指标均有其自身的优缺点，但以往缺少对不同指标间的横向比较及联合分析，因而使其对预测恶性室性心律失常的作用受到一定限制。本文通过联合应用十二导联心电图、动态心电图及平均信号心电图对恶性室性心律失常患者及不出现恶性室性心律失常的心血管病患者进行对比分析，结果显示两组患者一般临床资料相比较P均＞0.05，差别无统计学意义。观察组QT间期、心率变异性及心室晚电位均明显高于对照组，两组相比较P均＜0.05，差别有统计学意义；提示QT间期、心率变异性及心室晚电位对恶性室性心律失常均有一定的预测作用。

QT间期反映了心室肌除极和复极叠加的动作电位时程。各种原因导致的心室肌复极不均一性增加均可以引起QT增加，导致恶性心律失常的发生，国内学者研究显示[2]QTmax反映在梗死相关导联或缺血导联 ，而QTmin则存在于心肌梗死非梗死并非缺衄区，形成QTd显著增加，在心肌内导致激动折返机会增多，在梗死早期更为突出。但由于QT间期受到年龄、性别、心率、记录导联和QRS波增宽等因素影响，且不同观察者和同一观察者测量QT间期的变异性较大也影响了QT间期的可重复性，所以采用QT间期预测患者发生恶性室性心律失常的能力较差。QT间期的优点是无创、临床上易于获得，但计算比较麻烦，人为误差比较大，故用QT间期预测心律失常有一定的局限性。我们的研究结果也显示，尽管观察组和对照组间QT间期延长的差别有统计学意义，但其卡方值偏小，0.05＜P＜0.01，且在采用Logistic 回归法计算出各危险因素的OR值中QT间期也为最小，提示QT间期在三个预测恶性室性心律失常的因素中作用最小。

心率变异性是一种无创性评估心脏自主神经功能的方法，它是指各个心跳间期之间的微小差异，反映的是窦性心律变化程度，心率变异性降低提示心脏自主神经活动失衡[3]。心率变异性的变化最早用来预测与自主神经调节障碍有关的心律失常，近年来国外学者研究表明心率变异性降低与心脏猝死有关，急性AMI患者心肌细胞因缺血、坏死，其功能会受到影响，心脏的自主神经调节功能也会受损害，表现为心电的不稳定以及心脏收缩的整体协同性下降，HRV下降[4]。尤其对于充血性心力衰竭患者，其心率变异性越低，发生恶性室性心律失常的概率也就越高，伴之而来的猝死风险性也就越大，究其原因这可能与恶性心律失常的发生与交感神经过度兴奋有密切的关系。因而现在普遍认为心率变异性对预测恶性心律失常的发生有一定的价值，但由于佩戴24h动态心电图会受到上肢活动及磁场干扰等因素的影响，导致其结果会有一定程度的偏差，从而影响到这项指标的准确度。我们的研究也表明察组和对照组间心率变异性降低的差别有统计学意义，其卡方值介于QT间期和心室晚电位之间，P＜0.01，且在采用Logistic回归法计算出各危险因素的OR值心率变异性也处于中间，提示心率变异性在三个预测恶性室性心律失常的因素中的作用处于中间位置。

心室晚电位是出现在QRS波终末部和 ST 段的一种碎裂电活动，这些电活动呈现为小碎裂波，具有有周期性、高频率、低振幅等特点。碎裂电位的形成是由于各个心肌细胞的不同步激动和传导，从而局部心肌产生的[5]。由于碎裂电位的形成引起心脏除极不同步而产生心室晚电位。因为心室晚电位电信号很小，常规心电图无法捕捉到这些细微的改变，如需记录这些变化要采用专门的测量记录软件，即心室晚电位检测仪。由于心室晚电位的测量由专门计算机软件执行，检测结果判读清晰、标准明确，人为因素干扰极少，被认为目前是用于预测恶性心律失常事件的一个相对精确的指标。国外学者研究显示心室晚电位阳性率在心肌梗死患者中显著高于正常人，早期再灌注治疗可降低心梗后室性心律失常发生，早期再灌注VLP阳性率较保守治疗组低[6]。我们的研究也表明观察组和对照组间心室晚电位的差别有统计学意义，其卡方值在3个观察指标中最大，P＜0.01，且在采用Logistic回归法计算出心室晚电位OR值最高，提示心室晚电位危险性最高，其次为心率变异性和QT间期，所以心室晚电位是预测恶性心律失常最有力的无创心电指标。

终上所述，QT间期、心率变异性、心室晚电位均是预测恶性心律失常的有效的指标，其中以心室晚电位危险性最高，三者联合检测可提高预测恶性心律失常的有效性。

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R541.7

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1671-8194（2013）11-0081-02