脾动脉栓塞联合思他宁灌注治疗门脉高压、脾亢的临床观察

杜自忠 杨维建 张明星 黄邦荣

肝硬化失代偿期患者由于门静脉系统阻力增加和门静脉血流量增多，导致门静脉高压症。脾大、侧支循环的建立和腹水是门静脉高压的三大临床表现。门静脉高压症脾大往往合并脾功能亢进，传统治疗对肝硬化脾功能亢进多采用外科手术切除脾脏，创伤大，且部分患者不能耐受。Madisom于1973年首先报道在临床上试用脾动脉栓塞治疗门静脉高压症伴脾功能亢进，使得脾脏缩小及外周血细胞迅速改善，又可改善脾脏功能。目前也成为治疗肝硬化脾功能亢进的重要方法之一。内科保守治疗采用生长抑素（思他宁）来抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌。从而治疗消化道出血，而且生长抑素可以明显减少内脏器官的血流量，又不引起体循环动脉血压的变化。我院从2009年11月～2012年5月行介入性部分脾动脉栓塞联合思他宁脾动脉灌注治疗肝硬化门静脉高压并脾功能亢进患者60例，疗效比较满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院从2009年11月～2012年5月收治的60例资料完整的肝硬化门静脉高压伴脾功能亢进患者为研究对象，其中，男43例，女17例，年龄23～75岁，平均43.5岁。均经CT、胃镜、钡餐、B超及实验室检查，证实为肝硬化胃底、食道静脉曲张，伴脾功能亢进。其中51例有出血史（40例出血2次，11例出血3次），出血量300～1200mL不等，其中32例以出血为首发症状急诊入院。因有低蛋白血症、腹水、贫血、黄疸等肝功能失代偿表现，不适合外科手术治疗。60例患者均为乙型肝炎、肝硬化患者，临床症状有疲乏无力、食欲减退、恶心、黄疸、腹水、腹壁静脉曲张等。其中钡餐或胃镜检查证实41例有食道胃底静脉曲张。实验室检查：术前白细胞＜4.0×109/L 30例，最低为2.8×109/L；血小板＜70×109/L 20例，最低为30×109/L。

1.2 设备与器材 DSA(GE INNOVA3100), 导管（Cobra，泰尔茂，5F），穿刺针(cook18G)、导丝(泰尔茂1.5m超滑)、明胶海绵（金陵药业6cm×2cm×0.5cm）、庆大霉素（山东康宁药业1mL：2万U）、弹簧圈（cook，3mm～30mm）。

1.3 治疗方法 术前行血常规、出凝血时间、肝功、肾功能检查、碘过敏试验、纠正休克。

1.3.1 腹腔动脉、脾及胃左动脉造影术：按Seldinger法行股动脉穿刺成功置入5F血管鞘，将5F导管在透视下插入腹动脉、后脾动脉、胃左动脉造影。了解脾脏大小和血管分布情况、胃左动脉迂曲扩张情况。

1.3.2 腹动脉思他宁灌注 在行脾动脉栓塞前经导管脾动脉主干远端缓慢灌注思他宁注射液3mg，用生理盐水稀释到10mL。

1.3.3 脾动脉栓塞术：将导管插入脾动脉主干远端，注入硫酸庆大霉素32万U，再用混有庆大霉素8万U的明胶海绵颗粒作脾动脉栓塞，并随时造影检查栓塞范围。对于迂曲扩张的胃左动脉，将5F导管在透视下插入胃左动脉起始部5mm×30mm钢圈栓塞。

1.4 患者于术前、术后2周采用西门子LOGIQ—400MR3型彩色多普勒超声血流显像仪观察门静脉及脾静脉的血流状态，测量平均血流速度、血流量参数及血管内径。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS13.0统计软件包处理。本资料比较术前术后门静脉压力、内径、平均血流和血流量，为配对设计。均为计量资料，以均数±标准差(±s)表示，差值符合正态性分布，采用配对t检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 60例手术操作均成功，经部分脾动脉栓塞联合思他宁灌注术治疗前后门静脉压力变化如表1。

表1 手术前后门静脉压力变化表（mmHg）

2.2 术前、术后2周门静脉内径、平均血流、每分血流量变化如表2。

表2 手术前后门静脉血流动力学各指标比较（±s）

表2 手术前后门静脉血流动力学各指标比较（±s）

组别 血管内径（cm）平均血流（cm/s）血流量（mL/min）术前 1.46±0.43 16.53±0.42 1538.51±4.48术后2周 1.27±0.43 15.31±0.63 1208.11±9.28

从表2可以看出，门静脉内径较术前明显缩小，t=2.42（P＜0.01），平均血流速度无明显降低，t＜1.296（P＞0.05），门静脉血流量参数减少（330.43±30.21）mL/min）,t＞2.381,（P＜0.01）,占术前血流量参数的21.37%。

2.3 58例病人曲张静脉经内窥镜及食道钡餐检查呈明显好转，有效率达96%，再出血1例。术后1个月内CT或B超检查，脾栓塞面积在40%～60%，平均在50%，其中栓塞面积在45%～55%者50例（图1、图2），术后3d白细胞、血小板开始上升，29例白细胞、血小板术后半年恢复正常，占48.3%。随访2年其中脾亢复发2例，占3%，比其他文献报道率低。

3 讨论

门静脉高压症是肝硬化失代偿期患者的主要病理生理变化，门静脉高压症患者常伴有食管胃底静脉曲张破裂出血和脾功能亢进，是肝硬化门静脉高压症严重的并发症之一，年发生率5%～15%，首次出血病死率可达15%～35%，存活者再出血率高达80%，且病死率更高[1]。门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血治疗多采用内科药物治疗、外科手术治疗、内镜下硬化及套扎等治疗方法。内科药物治疗，病死率及再出血率高[1]；外科手术治疗创伤大，危急病人及肝功能差不适宜手术治疗；内镜下曲张静脉注射硬化剂、套扎等治疗并不能改善门静脉高压，需要反复治疗，所以传统治疗方法都达不到满意的治疗效果。近年来，介入治疗技术发展迅速，通过介入性脾部分栓塞术治疗减少了脾脏体积，削弱脾脏破坏血细胞和产生血细胞相关抗体的功能，达到治疗脾亢的目的，同时减少脾静脉血流，降低门静脉压力和减少曲张静脉破裂出血的风险[2]。研究表明，正常门脉血流动力学中脾静脉血流量占门脉血流量的27%，门静脉高压患者可达88%，部分性脾栓塞后，脾静脉回流血液减少，减少了门脉回流，降低了门静脉压力，相应增加了肝动脉的血液供应，改善了肝脏的营养，有利于肝功能恢复；术后外周血白细胞、血小板可上升，约在15d左右逐渐恢复或接近正常范围，术后1个月时白细胞和血小板可基本反映栓塞效果，对效果不理想者可以追加栓塞，同时介入栓塞治疗尚可保留部分脾脏免疫功能，优于外科脾脏切除治疗。

脾脏栓塞范围应控制在60%左右[3]，术中如何控制栓塞范围是一个难题，一是通过目测其脾动脉血流变化情况凭经验估计栓塞程度，此法易受主观因素影响，与实际偏差较大；二是通过选择性栓塞脾动脉血管的部分分支来控制脾脏栓塞体积，包括脾下极动脉栓塞法和脾脏末梢小动脉栓塞法[4]。本组患者术中反复复查，并同术前对比，将栓塞范围控制在50%～60%，取得了较好的疗效，并发症较少。

文献报道，采用思他宁（生长抑素）可以明显减少内脏器官的血流量，减少门静脉压力效果尤为显著，而又不引起体循环动脉血压的变化，因而在治疗肝硬化门静脉高压症方面具有重要临床价值。而且可以抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，从而治疗消化道出血[5]。

脾动脉部分栓塞术联合思他宁灌注治疗肝硬化门静脉高压症，其效果是否可起到叠加作用，能否较明显地减少门静脉血流量，较大幅度地降低门静脉压力，对肝硬化门静脉高压症患者的治疗取得更好的效果，这是本研究分析的关键点。从结果可以看出，门静脉的平均压力从术前的（30.8±2.77）mmHg下降到（15.10±1.14）mmHg，较文献报道显著[6-7]，手术前后比较，P＜0.05,差异具有统计学意义。同时门静脉内径、血流量改变亦具有统计学意义，说明部分性脾动脉栓塞治疗联合思他宁灌注具有明显的减少门静脉血流量、降低门静脉压力的作用，对肝硬化门脉高压出血有较好的治疗作用。

内窥镜及食道钡餐检查结果显示，58例病人曲张呈明显好转，有效率达96%，再出血仅2例。术后1个月内CT或B超检查，脾栓塞面积仍达40%～60%，平均在50%，其中45%～55%者50例，术后4d复查血常规白细胞、血小板开始上升，29例白细胞、血小板术后半年恢复正常，占48.3%。随访2年，其中脾亢复发2例，占3%，比其他文献报道率低。由此可见，脾动脉部分栓塞联合思他宁治疗肝硬化脾功能亢进疗效较好。

由于本组患者仅在栓塞术前脾动脉一次性灌注思他宁，其作用时间短暂[8-9]，脾动脉栓塞联合思他宁灌注对脾功能亢进和门静脉高压的治疗效果仅同以往文献比较为优，尚无法同多次思他宁灌注或不灌注思他宁时的效果进行同期比较研究，因此，具体效果尚有待进一步深入研究。

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