胃肠道动脉性大出血的急诊介入栓塞治疗

徐伟，李颖，周坦洋，檀静，史中兴，王宏辉

胃肠道动脉性大出血是临床上常见的急重症，大量失血可导致失血性休克，乃至死亡。一直以来，临床上处理此类问题很是棘手。伴随微创治疗的广泛应用和介入医学的飞速发展，胃肠道动脉性大出血的诊断和治疗方法有了很大进展。与传统外科治疗比较，经导管血管栓塞治疗各种胃肠道动脉性大出血具有安全、微创、迅速见效等优势，因此已越来越广泛地应用于临床［1］。本文旨在探讨危及生命的胃肠道动脉性大出血介入治疗的诊断与治疗价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2006年1月至2010年12月我院介入科行急诊介入治疗48例胃肠道动脉性大出血患者，其中男35例（73%），女13例（27%），年龄17～75岁，平均40岁。

胃肠道动脉性大出血的定义：胃肠道疾病所致的出血，出血血管来自动脉系统，总失血量大于800 ml，引起血流动力学不稳定，足以危及到患者的生命。由患者的主治医生最终决定患者病情是否适合行急诊介入治疗。大量胃肠道出血的临床表现主要是大量呕血、大量鲜红色或暗红色血便，手术后患者可表现为手术后引流管内流出大量鲜红色血液，急性大量失血可出现失血性休克。本组中3例患者出现失血性休克症状。

1.2 设备和材料

设备采用SIEMENS公司的西门子ARTIS ZEE平板型DSA机。导管为美国COOK公司生产的4～5 F造影导管（RH、YASHIRO、COBRA导管）及2.7 F SP微导管，高压注射器注射压力300～500 psi（1 psi=0.006 895 MPa），注射速度3～15 ml/s，单次注射总量8～30 ml。对比剂为GE公司生产的威视派克（Visipaque）。栓塞剂为明胶海绵、弹簧圈和聚乙烯醇（PVA）颗粒。明胶海绵为中国广州生产，弹簧圈和PVA颗粒为美国COOK公司生产。弹簧圈的 规 格 有3种（MWCE35-3-3、MWCE35-4-3、MWCE35-5-3），PVA颗粒规格有2种（300～500μm、500～710μm），容量为1 cm3/瓶。

1.3 方法

患者平卧，监护心电、血压、血氧及心率，观察血流动力学改变，并及时给予相应处置。常规消毒、铺巾，局麻下采用改良Seldinger技术经股动脉插管，行腹腔动脉（投照范围须包括肝总动脉、胃十二指肠动脉、胃左动脉及脾动脉供血区）和肠系膜上动脉和肠系膜下动脉造影（投照范围包括全部6组小肠和全段结肠），对于外伤后大量消化道出血的患者还需要对受损伤部位周围的动脉进行造影检查，然后根据结果对可疑出血部位再行超选择性血管造影。手术中观察有无出血的直接和间接征象，如对比剂外溢、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管痉挛、肿瘤血管、血管畸形等表现。确定出血动脉的部位及内径后，选用不同导管及栓塞剂进行栓塞。造影复查确认出血动脉栓塞彻底，无继续出血后，拔出导管、止血、包扎。术后密切观察患者的生命体征，及时给予输血、补液、抗炎及支持治疗，休克患者积极给与抗休克治疗，出现栓塞后综合征时及时给予对症处理。

2 结果

48例全部能确定出血部位，47例成功栓塞出血动脉，1例发现出血动脉后，因患者大量失血，导管无法超选择进入到出血动脉，因此未行栓塞治疗。4例栓塞后仍有大量出血，采用外科手术治疗。术后随访6～12个月，总有效率90%（43/48），无异位栓塞及肠管坏死等严重并发症出现。造影证实胃左动脉出血4例，胃十二指肠出血19例，肠系膜上动脉出血12例（3例空肠出血栓塞后手术切除，病理诊断为胃肠间质瘤），肠系膜下动脉出血12例，1例为直肠外伤后右侧髂内动脉假性动脉瘤破裂出血至直肠。40例患者造影表现为对比剂外溢（图1），其中2例合并动静脉瘘，3例造影发现肿瘤血管，4例为假性动脉瘤破裂出血（图2），小肠血管畸形1例。在上述病变血管处，29例用PVA或PVA加明胶海绵栓塞，17例用弹簧圈栓塞或弹簧圈加明胶海绵栓塞，1例患者使用弹簧圈加PVA栓塞。

图1 创伤患者动脉性大出血及介入治疗后所见

3 讨论

胃肠道动脉性大出血是导致死亡的主要原因之一，死亡率高达8%～14%［2-3］。对于老年、同时罹患多种疾病及再次出血患者，死亡率更高。治疗动脉性消化道大出血的传统方法有内科保守治疗和外科手术治疗。内科抗休克和止血治疗虽能减少出血量、降低危险性，但绝大多数患者不能达到永久止血目的［4］。急诊外科剖腹探查手术风险极高，术后并发症多。随着介入栓塞治疗在动脉性出血疾病中的广泛应用，已经明显降低了急诊外科手术率。

尽管内镜已广泛应用于消化道出血的诊断和治疗，但是对于那些肠道准备不充分的急诊患者，即使是大出血时（＞1 ml/min），出血点也可能会被食物、粪便、血凝块等遮挡，且内镜检查有导致胃肠道穿孔的潜在风险。对于上消化道静脉性出血，胃镜下黏膜喷洒用药、局部注射、钛夹钳即时止血等治疗手段止血效果明显［5］。而上消化道动脉性大出血时，由于出血动脉压力高，大量出血遮挡胃镜检查视野，很难准确找到出血病灶，因此在胃镜下止血有效率低，效果很不确切［6-7］。目前对于动脉性消化道大出血的诊断，国内外学者一般认为应首选DSA检查，DSA检查敏感性高，当出血量大于0.5 ml/s时，造影检查就可发现出血病灶［8］。

胃肠道动脉性大出血病因复杂，常见的病因为溃疡、肿瘤、外伤性及医源性出血等［9］。上消化道动脉性大出血最常见的病因是溃疡出血［10］。当溃疡面侵蚀到溃疡周围的较大动脉时，会导致血管破裂，引发大出血。本组病例中上消化道出血有23例，结合患者病史和胃镜检查，经血管造影证实其中有18例是胃溃疡或十二指肠溃疡出血，占上消化道出血的78%（18/23）。外伤性和医源性出血也是常见的动脉性消化道大出血的原因。本组中，外伤后胃肠道动脉破裂所致大出血有17例，医源性大出血有9例，包括胃切除术后、肠道修补术后及肿瘤切除术后等。有3例为肿瘤血管出血，患者病情平稳后手术切除肿瘤，术后病理证实为恶性胃肠间质瘤。消化道出血是胃肠道恶性间质瘤最常见的症状。还有1例为小肠血管畸形（经手术切除后，病理证实）。识别不同原因所致的出血对于根治疾病有重要意义。

胃肠道动脉性大出血的动脉造影表现具有多样性，对比剂外溢是最直接、最常见的表现。本组中，40例患者造影发现对比剂外溢（图1），占总例数的83%（40/48），其中2例合并动静脉瘘，表现为动脉期引流静脉提前显影。3例造影发现肿瘤血管，表现为肿瘤供血动脉增粗，癌区内血管分散、减少，周围血管呈抱球状，经手术后病理证实为恶性胃肠间质瘤。4例造影表现为假性动脉瘤破裂出血，其中2例为外伤后假性动脉瘤破裂（图2），2例胃肠道手术后残端假性动脉瘤形成。本组中1例患者为外伤后直肠及膀胱破裂，经外科手术直肠和膀胱修补术治疗，术后第2天出现盆腔血肿及大量新鲜血便，肠系膜上、下动脉造影均未见异常，双侧髂总动脉造影见右侧髂内动脉假性动脉瘤显影，介入手术中可见动脉瘤破裂出血至直肠内。因此，我们认为动脉造影时应结合患者病史，造影时对病变周围的动脉进行仔细检查，避免遗漏病变。本组中还发现小肠血管畸形1例。为了更准确地判断出血部位，尤其是小动脉出血，应适当增加对比剂流速及注射压力，必要时可重复造影检查。DSA检查在显示肿瘤血管及血管畸形方面具有独特的优势，为进一步栓塞治疗或手术切除提供准确的影像依据。仔细甄别不同的造影表现对于提高治愈率及降低术后并发症都有极其重要的意义。

图2 假性动脉瘤破裂栓塞治疗

介入治疗对患者创伤小，起效迅速。血管内栓塞止血已成为治疗胃肠道动脉性大出血的重要方法，其治疗机制是栓塞出血动脉，使之远端血管压力降低，血流减慢，从而促进血小板在破裂口局部聚集成堆，进而启动内、外凝血机制形成血栓封闭裂口［11］。明胶海绵、弹簧圈和PVA是临床上常用的栓塞剂，明胶海绵为短效栓塞材料，栓塞后1～3周开始吸收，因此不建议单独采用明胶海绵栓塞治疗。而PVA和弹簧圈属长效栓塞材料，可永久性栓塞出血血管，止血效果确切。但是，一旦反流后误栓正常血管造成的后果也极其严重。故采用PVA及弹簧圈栓塞时，应尽量采用微导管超选至靶血管，避开非靶血管，并在DSA透视监视下缓慢推注，根据出血动脉的直径选择不同大小的栓塞剂，栓塞时注意推送栓塞剂的压力、平稳度和靶血管的血流速度，防止栓塞剂反流至正常血管。合并动静脉瘘时，为避免大量PVA颗粒通过瘘口回流至肺部导致肺栓塞，应采用弹簧圈联合明胶海绵条栓塞治疗。本组中29例用PVA或PVA加明胶海绵栓塞，17例用弹簧圈栓塞或弹簧圈加明胶海绵栓塞，1例使用弹簧圈加PVA栓塞，术后随访6～12个月，43例患者出血无复发，亦无异位栓塞及肠管坏死等严重并发症出现，取得了良好的治疗效果。

在治疗过程中，需要注意以下几点：①明确诊断后应立即行急诊介入栓塞治疗，以止血、纠正失血性休克和挽救患者生命为第一要务。②对所有出血血管均需彻底栓塞（包括侧支血管），且尽量超选择性栓塞，以最大程度的避免误栓及肠管坏死等并发症。③选用非离子型等渗对比剂（如威视派克），并尽量减少对比剂用量，以减少对比剂对肝脏和肾脏等器官的损害。④联合内、外科综合治疗，积极进行抗休克等对症治疗，栓塞术后需要手术切除的患者，应在病情平稳后进行，术后可达到彻底止血和确诊病因、根治原发疾病的效果。

本组中1例因大量失血后的低血容量导致血管收缩，导管无法超选择进入到出血动脉，故未行栓塞治疗。4例栓塞后仍有大量出血，分析可能的原因为：①部分出血病灶在造影检查时处于出血静止期；②低血容量导致胃肠道血管收缩，使插管到可疑出血部位变得很困难；③患者急促的呼吸动作、肠道内蠕动的大量气体及流入膀胱内的尿液对诊断出血部位的影响；④外伤合并严重感染而导致病变周围血管慢性损伤；⑤合并静脉性出血。

造影检查可帮助寻找胃肠道动脉性大出血的来源，是治疗的基础和重要步骤，栓塞治疗是挽救患者生命的重要手段。我们认为正确选择栓塞的靶血管和合适的栓塞剂和用量是成功的关键。联合内、外科综合治疗可达到彻底止血、挽救生命和根治疾病的效果。

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