大、小明胶海绵颗粒行部分脾栓塞术临床疗效对比

周瑶军，刘长江，王要军

部分脾动脉栓塞术（PSE）以其创伤小、适应证广，同时保留了脾脏免疫和过滤功能之优势，目前已逐渐代替脾切除术成为各种治疗脾功能亢进（脾亢）的首选治疗手段［1］。在治疗过程中，栓塞材料的选择为影响PSE术后疗效的关键因素之一。在众多可供选择的栓塞材料中，明胶海绵栓塞剂无毒、价廉、易得、使用方便，摩擦系数低，便于普通导管注射，应用最为广泛。本研究回顾性分析比较不同大小明胶海绵颗粒栓塞疗效及栓塞后综合征的发生情况。

1 材料与方法

1.1 临床资料

2010年3月至2011年5月济南军区总医院消化科收集52例肝硬化脾亢患者行PSE治疗，以明胶海绵栓塞剂颗粒大小不同随机分为两组，由术者用无菌明胶海绵条自行剪制的明胶海绵颗粒（直径2 mm×2 mm×2 mm）栓塞者为大颗粒组（17例），以直径560～710μm明胶海绵颗粒栓塞者为小颗粒组（35例）。52例中，药物性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，先天性胆管扩张症所致肝硬化1例，其余均为乙型肝炎肝硬化。排除12例患者，包括1例术后2个月死亡，4例合并原发性肝癌同时行肝动脉栓塞化疗，7例首次栓塞率＞40%，余40例中，大颗粒组16例，小颗粒组24例，两组患者的性别、年龄、Child-Pugh分级、术后3个月栓塞百分率均具可比性，所有患者术前均签署治疗知情同意书。

1.2 治疗方法

采用改良Seldinger法穿刺右股动脉，插管至脾动脉，尽量靠近脾门或进入脾内动脉，随机用2 mm×2 mm×2 mm明胶海绵颗粒或560～710μm明胶海绵颗粒100 mg混于庆大霉素注射液16万u加适量生理盐水和对比剂，制成20 ml混悬液，经导管在透视下缓慢注入8 ml。然后退管至脾动脉主干，再次行脾动脉造影，观察脾栓塞范围，如不够可追加2～4 ml，再次造影，一般控制在40%～70%，对于巨脾及一般状态差者，首次栓塞30%～40%，2～3个月后行第2次脾栓塞。

1.3 观察指标

PSE术前、术后3、7 d和3个月观察外周血白细胞（WBC）、红细胞（RBC）及血小板（PLT）计数变化情况。术前和术后3个月均行上腹部CT平扫，将原始数据输入Vitrea fx version3.1.0进行图像后处理，分别得到栓塞前后脾脏体积，计算栓塞百分率（%）：已栓脾体积/术前脾体积×100。观察术后反应（疼痛、发热、呕吐）情况及有无并发症发生。术后疼痛分4度：0度为无疼痛；Ⅰ度为用非麻醉药物可镇痛；Ⅱ度为用麻醉性药物可镇痛；Ⅲ度为经常使用麻醉性药物镇痛。发热分4度：0度为无发热；Ⅰ度为体温在37℃～38℃；Ⅱ度为38℃～39℃；Ⅲ度为超过39℃。呕吐分4度：0度为无呕吐；Ⅰ度表现为恶心，未呕吐；Ⅱ度为暂时性呕吐，用止吐药物可缓解；Ⅲ度为持续性呕吐需频繁使用止吐药物［2］。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 术后外周血细胞计数变化

PSE术后两组外周血WBC、RBC、PLT变化见表1，两组术后3个月WBC、RBC、PLT均较术前明显升高（P＜0.05），但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组术前术后外周血细胞计数变化

2.2 脾栓塞术后并发症情况

两组术后均发生程度不同的栓塞后综合征，表现为发热、脾区疼痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、乏力等。大颗粒组发生栓塞后综合征比率为100%（16/16），小颗粒组为91.7%（22/24），组间差异无统计学意义（P=0.076）。两组疼痛程度明显不同，大颗粒组Ⅱ度疼痛占13%（2/16），小颗粒组占42%（10/24），组间差异有统计学意义（P=0.049）；大颗粒组Ⅲ度疼痛占38%（6/16），小颗粒组为4%（1/24），组间差异有统计学意义（P=0.007）。小颗粒组较大颗粒组疼痛程度轻（P均＜0.05）。疼痛持续时间在大颗粒组为5～20 d，平均（11.4±4.8）d，小颗粒组为0～8 d，平均（3.8±2.2）d，组间差异有统计学意义（P=0.006）。两组Ⅱ度、Ⅲ度发热、呕吐情况相比差异无统计学意义（P均＞0.05）。

3 讨论

PSE在治疗肝硬化脾亢方面的应用最为广泛［3］。栓塞材料中以明胶海绵颗粒应用最多，国内多用1 mm×1 mm×1 mm或2 mm×2 mm×2 mm的明胶海绵颗粒，由术者用无菌明胶海绵块剪制而成［4］。近年来，随着血管介入栓塞材料研发的进展，有经特殊工艺制作的新型明胶海绵颗粒投入临床使用，其颗粒更小而均匀，从150～2 000μm有6种不同颗粒直径，其应用于PSE治疗效果少见报道，本研究对比了大小颗粒的栓塞效果及术后反应情况。

我们的研究发现，大、小颗粒栓塞术后3个月都能达到升高WBC、PLT、RBC的效果，但如果栓塞比率相似，小颗粒组术后疼痛明显较轻。在理论上，小明胶海绵颗粒易滞留在直径1 mm的动脉内，即脾动脉分支远端，脾段、亚段脾实质，靠近脾功能区脾窦，这个区域吻合支较少，即使存在吻合支，栓塞与吻合支相连的1支脾段或亚脾段动脉后，另1支也无法通过吻合动脉向其支配的脾实质供血，因此，用小明胶海绵颗粒栓塞可不考虑吻合支对其的影响［2-5］。而手工剪制的大明胶海绵颗粒形态不规则，大小不均，吸水膨胀后，大的颗粒经导管推注困难，可能导致导管堵塞，影响栓塞效果，尤其是当脾动脉走形迂曲，普通导管难以靠近脾门，需用到微导管时。而且，如果只栓塞了脾动脉近端，可能会导致侧支循环建立，脾实质血流再通，影响栓塞效果，只能短期升高WBC和PLT，远期效果欠佳［6］。本研究中，大颗粒组，5例3个月后选择了第2次PSE，2例术后1年反复发生食管胃静脉曲张破裂出血，最终选择手术治疗。仅1例术后1年PLT和WBC均正常，但术后发生顽固性腹水，治疗30余天方缓解。余8例术后6个月复查PLT和WBC回到术前状态，因惧怕术后疼痛拒绝第2次PSE。

脾栓塞后综合征的发生主要是因为脾脏局部缺血、坏死、炎性物质渗出所致，表现为发热、脾区疼痛、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振、乏力等。小颗粒组有22例发生不同程度栓塞后综合征，但该组疼痛情况明显较轻，可能是因为小颗粒栓塞脾动脉分支远端，脾段、亚段脾实质，栓塞范围均匀，同样栓塞30%～40%，用庆大霉素等混合小颗粒需推注8 ml即可，用量少于大颗粒组。再者，明胶海绵颗粒作为中期栓塞物质，14～90 d在体内就可完全降解，生物相容性好。据文献报道明胶海绵颗粒组比真丝线段、PVA颗粒、白芨颗粒栓塞的疼痛程度均轻［2，5-7］。由于小颗粒组中大部分患者术后疼痛反应较轻，耐受性好，有9例患者选择第2次PSE，有1例术前脾体积为1 334 ml者，行5次PSE，术后反应轻微，故患者依从性好。总之，小颗粒栓塞较大颗粒颇具优势。

［1］Koconis KG，Singh H，Soares G.Partial splenic embolization in the treatment of patients with portal hypertension：a review of the English language literature［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18：463-481.

［2］Zhu K，Meng X，Li Z，et al.Partial splenic embolization using polyvinyl alcohol particles for hypersplenism in cirrhosis：a prospective randomized study［J］.Eur J Radiol，2008，66：100-106.

［3］周瑶军，刘长江，王要军.部分脾栓术临床应用进展［J］.介入放射学杂志，2012，21：455-459.

［4］朱晓玲.部分脾栓塞术国内应用现状［J］.世界华人消化杂志，2003，11：658-662.

［5］Liu R，Teng XJ，He JF，et al.Partial splenic embolization using bleti striata particles for hypersplenism in cirrhosis：a prospective study［J］.Am J Chin Med，2011，39：261-269.

［6］Madoff DC，Denys A，Wallace MJ，et al.Splenic arterial interventions：anatomy，indications，technical considerations，and potential complications［J］.Radiographics，2005，25 Suppl 1：S191-S211.

［7］肖运平，肖恩华，刘惕生，等.不同栓塞材料行部分性脾栓塞治疗脾功能亢进的疗效及术后反应对比［J］.世界华人消化杂志，2008，6：1430-1434.