急性ST段抬高心肌梗死合并高血糖的诊治分析

吴昱旻

（海城市中心医院 内二科，辽宁 海城 114200）

急性ST段抬高心肌梗死合并高血糖的诊治分析

吴昱旻

（海城市中心医院 内二科，辽宁 海城 114200）

糖尿病；冠心病；心肌梗死；危险因素

糖尿病是冠心病的主要易患因素之一，糖尿病患者伴发急性心肌 梗死（AMI）后发生心血管事件的危险性明显大于非糖尿病患者。同时也有大量的临床实际化验显示，许多急性心肌梗死（AMI）患者既往没有糖尿病病史早期也常出现血糖水平升高，并且和治疗效果、并发症及预后、死亡等不良事件的发生相关，急性高血糖是急性心肌梗死（AMI）预后不良的危险因素。

1 资料与方法

1.1 对象

通过对我院2007年～2010年收治238例急性ST段抬高心肌梗死患者进行回顾性分析，分析了高血糖对急性心肌梗死（AMI）的不良影响。根据入院前已有明确糖尿病史或无糖尿病史但入院时随机血糖水平升高（血糖≥7.8mmol/L），将患者分为3组，其中A组：既往已经确诊糖尿病的患者82例；B组：非糖尿病但入院随机血糖水平升高（血糖≥7.8mmol/L）的患者57例；C组：非糖尿病且入院随机血糖水平正常的患者99例。

1.2 诊断

急性ST段抬高心肌梗死的诊断标准符合2000年欧洲心脏病学会（ESC）/美国心脏病学会（ACC）对心肌梗死的重新定义。糖尿病诊断标准采用WHO标准，并排除1型糖尿病。

1.3 治疗

患者入院后，发病＜6h内的符合溶栓适应症无溶栓禁忌症的患者，给予瑞替普酶溶栓治疗；常规给予低分子肝素抗凝治疗，阿司匹林、波立维联合抗血小板治疗，根据具体病情选择应用硝酸酯类，ACEI/ARB，β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，他汀类等药物治疗。糖尿病患者给予胰岛素治疗。出现心律失常，心力衰竭等并发症给予相应药物治疗。发病1周后肌钙蛋白正常的部分病例行冠状动脉造影及PCI治疗。

2 分析与结果

2.1 分析方法

对患者的年龄，性别，心率，血压，血常规，血糖，血脂，心电图ST段抬高导联涉及病变壁范围，溶栓是否再通，心脏彩超判定心功能及室壁瘤形成，行冠状动脉造影及PCI涉及病变血管部位，是否再发心肌梗死、梗死后心绞痛，并发恶性心律失常（包括心室颤动、持续性室性心动过速、频发室性早搏等），心力衰竭，心源性休克，甚至死亡等各方面进行分析比较。见表1。

表1 三组患者一般临床资料的比较

2.2 分析结果

①对三组患者一般临床资料的比较（表1）结果：A、B组与C组比较女性所占比例较高，A组高血压病史患者的比例高于C组。A、B组患者甘油三酯水平高于C组。与C组比较，A、B组患者心率较快，入院时外周血白细胞总数较高，平均住院时间较长。②对三组患者病变范围、治疗效果、出现并发症、不良心血管事件及病死率的比较（表2）结果：与C组比较，A、B组患者心电图示ST段抬高的相关导联多，常涉及多个壁病变。A、B组与C组比较溶栓再通率低。A组患者行冠状动脉造影为多支病变的比例高于C组。A、B组患者心功能Killip≥Ⅱ级所占比例高于C组。A、B组患者住院期间再发心肌梗死、梗死后心绞痛，并发室壁瘤形成，发生恶性心律失常（包括心室颤动、持续性室性心动过速、频发室性早搏等）及心源性休克等不良心血管事件比例均高于C组。A、B组住院期间病死率高于C组。

表2 三组患者病变范围、治疗效果、出现并发症、不良心血管事件及病死率的比较[例数（%）]

3 讨 论

众所周知糖尿病累及大血管、小血管、微血管病变，心肌病变及植物神经病变，糖尿病患者发生急性心肌梗死时，其梗死范围较大，常有多支冠状动脉受累，冠状动脉小分支及微血管的病变也较重，易出现泵衰竭及各种并发症，预后差。但以上分析发现，急性ST段抬高心肌梗死合并高血糖的非糖尿病患者，发生梗死范围也较大，也常见冠状动脉多支病变，出现并发症比例较多，预后不好，死亡危险程度相当于糖尿病患者[1]。高血糖引起急性心肌梗死（AMI）预后不良的原因是多方面的。高血糖水平在一定程度上与疾病较严重而引起儿茶酚氨、皮质醇等应激激素的激活有关。尤其对于非糖尿病的患者，只有在严重的应激状态下才会达到糖尿病状态血糖水平。因此高血糖可能反映了非糖尿病急性心肌梗死（AMI）患者广泛的冠状动脉病变和心肌损伤，而与预后不良相关。合并高血糖患者预后不良的原因可能与下列因素有关：①急性心肌梗死（AMI）合并高血糖时，胰岛素绝对或相对不足、血浆游离脂肪酸浓度升高，脂肪酸使损伤的心肌耗氧量增加，收缩力减弱，β受体兴奋性增加使心肌细胞膜受损，膜内外钙平衡失调，易发生心律失常。②高血糖产生渗透性利尿，代偿性的左心室舒张末压增高可加重心脏负荷。③高血糖可使血红细胞中糖基化血红蛋白增高。促进细胞间黏附分子表达，血小板黏附、聚集能力增强，增加血黏度，加重微循环障碍。④血糖升高使心肌对缺血缺氧的敏感性增加。⑤高血糖加重内皮细胞功能障碍，增加炎性反应，加重游离基诱导的再灌注损伤，增加梗死面积，降低心脏功能。由此可见血糖升高可增加心肌耗氧、增加左室舒张末期容量、加剧左室重塑，使心功能下降，增加病死率。

总之，近年来很多研究均表明，无论是否有糖尿病史，早期急性高血糖是引起急性心肌梗死（AMI）预后不良、近期病死率增加的独立危险因素。应引起我们临床工作的高度重视。

[1]闫明珠,胡大一,余金明,等.无糖尿病病史的急性冠脉综合征患者新诊断糖代谢异常的研究[J].中华医学杂志,2006,92(18): 1256-1259.

R542.2+2；R587.1

：B

：1671-8194（2013）04-0149-02