社会保险信息化对医疗保险城乡统筹支撑研究

宋京燕

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

社会保险信息化对医疗保险城乡统筹支撑研究

宋京燕

（人力资源和社会保障部信息中心 北京 100716）

本文从分析社会保险信息化发展现状入手，结合医疗保险城乡统筹对信息化的要求，提出了社会保险信息化对医疗保险城乡统筹的支撑模式，核心是以服务对象为中心进行系统规划，提供统一服务、实现统一监管。

医疗保险；信息化；城乡统筹

1 社会保险信息化发展情况

伴随着社会保险体系的逐步建立和完善，我国社会保险信息化多年来秉承全国统一规划、统一建设的原则，推进数据向上集中、服务向下延伸，推进全国信息互联、部门业务协同，形成对各项社会保险新政策的快速响应和实施支撑能力。

1.1 实现了系统对主体业务和城乡人员的全面覆盖。目前已普遍实现社会保险业务经办电子化，支持城镇各项社会保险的全国统一管理信息系统核心平台,并实现地市级集中，并正向省级集中迈进。配合新型农村社会养老保险和城镇居民社会养老保险制度的实施，各地快速部署了省级集中的城乡居民养老保险管理信息系统，现已覆盖到96%的县区。各地“五险合一”、“一单征收”、“一站式服务”、“柜员制”等经办服务模式广泛应用。社会保险管理信息系统已与定点医疗机构、零售药店全面联网，普遍实现即时结算，可实时完整交换就诊购药明细信息。多地区依靠信息网络，将业务窗口下沉到街道（乡镇）、社区（行政村）等基层网点，促进了管理服务体系的下延。伴随着社会保险覆盖人群的逐步扩大，系统服务范围从城镇拓展到农村，纳入信息系统管理的人员已剧增到十数亿。

1.2 社会保障卡建设驶入快车道。根据国家“十二五”规划要求，各地全力推进社保卡发行和应用工作。截至2013年3月，全国社保卡持卡人数达到3.69亿人，实际发卡城市317个。借助社保卡的应用，各地普遍实现了医疗费用即时结算等业务办理，并且通过加载金融功能，具备了对持卡缴费和待遇领取的支撑能力。不少地区的农村居民已开始基于社保卡领取新农保养老金。天津、福建等地的社保卡还融合了就诊服务、电子病历等功能，实现远程挂号、就诊信息检索、在院内就诊的一卡通，进一步实现了在就医服务领域的一卡多用，方便了参保人员。

1.3 社保公共服务取得显著成效。全国307个地市已开通12333电话咨询服务，2012全年话务量累计6445万次，已成为联接人力资源社会保障部门与广大人民群众的重要渠道。各地还大力推动网上社会保险服务大厅建设，通过开辟手机短信、电子邮件、自助服务终端等多种服务形式，为人民群众提供了便捷的信息服务。

1.4 信息系统跨地区协作迈出坚实步伐。各项社会保险跨地区业务系统从无到有，快速推进，为跨地区业务协同创造了良好的技术条件。支持基本养老保险关系转移、流动就业人员基本医疗保险关系的社保关系转移系统已进入全面应用。基本养老保险待遇状态比对查询系统的应用为跨地区、跨制度重复待遇核查提供了有效手段。利用异地退管系统办理跨地区领取社保待遇资格协助认证工作已连续开展三年。福建、云南、江苏、浙江、湖南等地省内异地就医系统稳定运行，上海、海南、广州等地牵头探索了跨省异地就医结算平台建设。

1.5 决策监管支持能力显著提升。基本医疗保险医疗服务监控系统在18个试点地区取得初步应用成效。社会保险基金监管软件在绝大多数省份完成实施并投入使用，有效地支持了非现场监督工作。支持基金监管、宏观决策的各项社会保险联网监测数据已形成稳定上传机制，部级已能按月及时掌握绝大多数参保人员监测信息。

1.6 基础设施和安全防护体系同步建设。部省市三级统一的人力资源社会保障数据中心全面建立，支撑全国互联的业务网络已基本形成，29个省份和新疆兵团已实现部省市三级网络贯通，并已联接到全国91%的乡镇和街道。落实了国家信息安全等级保护有关规定，信息系统的安全防护能力大幅增强。特别是随着医疗保险即时结算的业务要求，各地普遍具备了系统实时连续服务能力，建立了数据备份和容灾措施。人力资源社会保障电子认证系统开始应用，全国性跨地区业务系统普遍使用数字证书进行身份认证，保障了跨地区业务的可信性。

2 医疗保险城乡统筹对信息化的要求

推进医疗保险城乡统筹，需要适应人员在城乡间、地区间流动的情况，打破地域和身份的限制，让人民群众享受到平等、便捷的服务。因此，必须从全局角度进行统一规划设计，进行系统整合和信息整合，提升跨业务、跨地区、跨层级、跨部门的信息共享能力。

2.1 统一参保管理。为保障参保人员合法权益，避免重复性财政补贴和重复待遇，需要进行信息整合，开展社会保险全民登记，厘清各项医疗保险间参保人员的重复参保情况，并在参保和结算环节进行有效控制。对城乡居民提供养老、医疗保险的统一参保登记和缴费服务，提高便利性。

2.2 统一权益接续。为保障城乡制度衔接，实现参保关系顺畅转续，需要建立各地业务系统的衔接关系，支撑跨制度、跨地区转续业务，并统筹安排养老、医疗等社保关系转移，保障人员流动时权益的携带性和服务的便利性。

2.3 统一结算管理。针对各项医疗保险，以及工伤保险和生育保险，实现医疗机构和零售药店的统一定点管理。在医院实现结算终端的集中部署，实现各类医疗费用（包括各项医疗保险负担的医疗费用，以及工伤医疗费、生育医疗费）的统一即时结算，实现与医疗救助等的衔接结算。

2.4 统一服务渠道。大力发行社保卡，推进异地就医平台建设，推进各类自助服务系统建设，普遍实现与金融机构联网，为参保人员参保缴费、就医结算、异地转诊、权益查询等，提供统一、便利的服务渠道。

2.5 统一开展监控。针对各项医疗保险，统一开展医疗服务监控，强化医疗保险非现场监督，综合判断参保人员就医行为、医务人员医疗服务行为的合规性和风险漏洞。

2.6 统一决策支撑。针对各项医疗保险、工伤和生育保险，实现药品、诊疗项目、服务设施“三目录”的统一标准、统一管理。基于规模数据的科学测算，实现规范的总额控制，合理设定按病种、按人头等的付费标准，合理设计各项医疗保险的缴费水平和待遇水平，保持各项制度政策、各项待遇水平的统筹衔接。

3 社保信息化对医疗保险城乡统筹支撑模式

结合医疗保险城乡统筹工作要求，利用系统手段整合信息资源和服务渠道，提升城乡居民医疗保险的整体服务水平，提升各项社会保险统筹层次和业务协同能力。

3.1 面向城乡居民加快发行和应用社保卡的步伐。全面启动面向城乡居民发行社保卡的工作，为参保人员提供社保权益保障、享受便利服务的有效电子凭证。结合社保卡发行过程，实现参保人员基础信息在业务间的整合一致。全面推进社保卡在参保缴费、费用结算、领取待遇、查询等方面的应用。

3.2 以省级大集中模式为主，规划设计城乡居民社会保险系统布局。优先采用省级大集中的系统模式，实现城乡居民基本医疗保险数据集中和功能支撑。充分利用已实现省级大集中的各项社会保险信息系统，特别是城乡居民养老保险系统，实现城乡居民基本医疗保险数据集中，确保业务的有效联动和信息的充分共享。充分利用职工基本医疗保险结算功能和定点机构接口，实现城乡居民基本医疗保险即时结算，以充分共用基础设施，减少定点医疗机构和零售药店联网复杂度。

3.3 以人为本，规划设计面向城乡居民的统一服务渠道。以为农村居民、城镇居民提供养老、医疗保险统一服务为切入点，合理设计系统架构和关联功能，为参保对象提供统一的参保登记、缴费、查询等服务功能支撑，提升各项业务间联动服务能力。以部级跨地区信息化业务平台为基础，支撑城乡居民养老、医疗保险参保关系转续和重复参保核查。充分利用现有12333电话、网站、基层平台等服务渠道，面向城乡居民提供统一服务。

3.4 以数据为支撑，加强精确管理，提高科学决策能力。在各地已普遍实现即时结算的基础上，就诊购药明细结算数据得以积累。一方面，将结合监控规则提取即时结算数据中的疑点问题，进一步监控并查实，提高医疗保险对医疗服务行为的实时监控能力；另一方面，可通过分析费用信息掌握支出项目、个人和基金负担情况，结合卫生经济学的杠杆作用及时调整医疗保险政策，进行按病种、按项目等的科学测算，不断完善支付制度。

医疗保险业务复杂，涉及人群多，实时性强，牵涉利益方多，因此，医疗保险政策的科学制定与有效实施，须有大数据、大系统做保障。特别是医疗保险城乡统筹的开展，要求充分利用现有社会保险信息系统的成熟经验，并及时扩展完善，由服务城镇职工扩展至城乡居民，由以经办管理为核心转变到以人为本，由粗放管理提升为精确管理，为快速推进医疗保险城乡统筹提供有力保障。

[1]国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发[2012]11号)[Z].2012.

[2]人社部.关于印发2013年人力资源和社会保障信息化工作要点的通知(人社信息函[2013]9号) [Z].2013.

Social Security Information Supporting to the Medical Insurance in Urban and Rural Areas Research

Jingyan Song (Information Center, Ministry of Human Resources and Social Security,Beijing,100716)

This paper starting from the analysis of development situation of social security information, combined with the information requirements of medical insurance in urban and rural areas, has made social security information on medical insurance in urban and rural areas of support model, the core is information systems planning, providing unifi ed services, achieving a unifi ed regulation according to the demand of service object.

medical insurance, information technology, urban and rural

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)5-26-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.5.8

2013-4-22

宋京燕，人力资源和社会保障部信息中心社会保障系统管理处处长，副研究员，主要研究方向：社会保障信息系统规划设计。