缺血性卒中患者脑血管检查时间及其影响因素分析

沈春玲，王守春 (.吉林医药学院附属医院神经科，吉林 吉林 3203;2.吉林大学第一医院神经科，吉林长春 3002)

缺血性卒中是中老年人致死致残的主要疾病之一，缺血性卒中已在多种疾病死亡原因中列第一、二位。中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010指出，颅内、外血管病变检查有助于了解脑卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方案。对于同时存在多种危险因素且伴脑缺血症状的患者，应及早行脑血管检查以明确颅内、外动脉粥样硬化性病变的情况。早期发现脑动脉狭窄性病变，以便尽早行药物预防性治疗或介入性干预，减少缺血性卒中事件的发生［1］。本研究将针对影响缺血性卒中患者脑血管检查时间因素进行分析，找出主要因素，尽最大努力减少这些因素或尽可能对这些因素进行干预，从而避免总体治疗时间的延迟，提高对缺血性卒中患者治疗的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2010年12月到吉林大学第一医院神经内科住院有临床症状、发病2周内的急性缺血性卒中患者，共2 000例，均符合1996年全国脑血管病会议制定的诊断标准。

1.2 方 法

制定一张表格，内容包括预计可能会影响患者脑血管检查时间的因素，如年龄、文化水平、职业、月收入、医疗保障状况、首诊医院、患者就诊时间、医生提单时间、科室完成检查时间、患者入院时病情、既往史等内容，所有数据输入SPSS软件，进行卡方检验和Logistic回归分析。

2 结果

2.1 患者入院时间及卒中类型

从发病到就诊时间＜6 h 973例(48.65%)，6～24 h内450例(22.5%);1～3 d 384例(19.2%);＞3 d 193例(9.65%)。短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)226例(11.3%)，小卒中(NIHSS评分≤3分)598例(29.9%)，大卒中1 176例(58.8%)。

2.2 脑血管检查情况

经颅多普勒超声(TCD)检查1 534例(76.7%);颈动脉彩色超声检查1 124例(56.2%);磁共振血管造影(MRA)检查650例(32.5%);非创伤性血管成像技术(CTA)检查29例(1.45%);数字减影血管造影(DSA)204例(10.2%)。237例(11.85%)缺血性脑血管病患者没有进行任何脑血管方面检查(包括在此次发病前进行过脑血管检查的患者)。患者从发病到进行脑血管检查时间≤2 d的494例(24.7%);≤3 d的717例(35.85%)。

2.2.1 TCD及颈动脉彩色超声检查情况

外院已查28例(1.4%);本院检查15世纪末34例(76.7%);未查438例(21.9%)。未查原因:医生未提352例(17.6%)，患者或家属不同意8例(0.4%)，患者不能配合58例(2.9%)，其他20例(1%)。

本院临床医生提检查申请时间TCD≤1 d 1 340例(67%)，2 d 92例(4.6%)，3 d 36例(1.8%)，＞3 d 66例(3.3%)。

TCD申请到检查时间≤1 d 692例(45.1%);2 d 356例(23.2%);3 d 212例(13.8%);＞3 d 274例(17.9%)。

患者从发病到TCD检查的时间:＜2 d 346例(22.56%);2～3 d 501例(32.66%);＞3 d 687例(44.78%)。

颈动脉彩色超声检查1 124例(56.2%)，与TCD从提检申请到进行检查时间相同，但有410例(26.73%)提检TCD的患者未同时提检颈动脉彩色超声。

2.2.2 MRA检查情况

外院已行MRA查22例(1.1%);本院检查650例(32.5%);未查1 328例(66.4%)。未查原因:未提858例(42.9%)，提检MRA患者或家属不同意128例(6.4%)，患者不能配合98例(4.9%)，其他244例(12.2%)。

本院检查650例患者中，患者入院到临床医生提检查申请时间MRA≤1 d 420例(64.62%);2 d 56例(8.62%);3 d 58例(8.92%);＞3 d 116例(17.84%)。

MRA申请到检查时间≤1 d 569例(87.54%);2 d 45例(6.92%);3 d 30例(4.62%);＞3 d 6例(0.92%)。

患者从发病到MRA检查的时间:＜2 d 116例(17.85%);2～3 d 181例(27.85%);＞3 d 353例(54.3%)。

2.2.3 DSA检查情况

共检查204例(10.2%)，TIA 44例，小卒中60例，大卒中100例中动脉溶栓32例;DSA未查1 796例(89.8%)。

入院0～2 d完成检查84例(41.18%)，3～4 d完成检查30例(14.70%)，入院5～6 d完成检查32例(15.69%)，入院＞6 d完成检查58例(28.43%)。

2.2.4 CTA检查情况

CTA共检查29例，占1.45%，因例数相对较少，未进一步分组。

2.3 卒中类型与脑血管检查申请时间

TIA、小卒中与大卒中患者本院临床医生24 h内提检申请率分别为79.27%、47.37%和60.10%，24 h内的总体提检率为58.60%;1～2 d提检申请率分别为13.41%、37.72%和35.19%，1～2 d总体申请率为33.82%;＞2 d提检申请率分别为7.32%、14.91%和4.7%，＞2 d总体申请率为7.85%。

2.4 多变量Logistic回归分析结果

通过向前引入法，将自变量进行筛选，对回归方程的贡献量具有统计意义的自变量将引入到方程中，否则，不能引入。剔除自变量的情形刚好相反，以发病3 d为判断时间点，发病3 d以上未进行任何脑血管检查视为患者脑血管检查受影响。以上筛选过程通过SPSS软件来计算完成。结果见表1。

回归分析结果显示:进入回归方程的危险因素中，最初反应-不重视贡献量排在首位，而不了解脑卒中知识、首诊外院、无职业为次要因素，而认为立即上医院、医生早期提检检查(＜1 d)、科室早期完成检查(＜1 d)、首诊本院和患者有医疗保险则为保护性因素。

表1 脑血管检查时间影响因素分析

3 讨论

对于缺血性卒中患者的治疗，要防止过度强调循证医学而忽略个体治疗:循证医学为规范化治疗提供了依据，每例脑血管病患者，无论在危险因素、动脉硬化或血管狭窄的程度、病变血管的侧支循环情况等均存在个体差异，要注意和重视个体化治疗。采用个体化的治疗方案及多种治疗手段，以达到更理想的疗效。但前提是发现这些差异，再次突出早期对患者实行脑血管检查的重要性，使患者早期诊断，及时治疗，尽最大努力避免卒中的进展或再次发生，不容忽视。

本研究发现影响患者脑血管检查时间的因素有以下几个方面。

3.1 患者及家属方面因素

袁栋才1996年至1998年对1518例脑卒中患者调查显示，患者从发病到就诊时间＞6 h的共976例(976/1 518，64.30%)，其主要原因中因自己不重视而延迟的620例(620/976，63.52%)［2］。本调查中从发病到就诊时间＞6 h共1 027例(1 027/2 000，51.35%)，因患者或家属不重视而延迟的428例(428/1027，41.67%)，该类患者大多数文化水平较低，缺乏卫生保健知识，往往把缺血性卒中的先兆症状如言语不利、头痛头晕、肢体无力、麻木等误认为是感冒、劳累肢体受压等而延迟就诊。石兴超等［3］认为大力开展社区教育及全民健康教育，普及医学知识，提高健康意识及疾病意识等可有效地缩短患者的入院时间。

3.2 医生方面的因素

首诊外院的患者672例(33.6%)，其中在外院查过TCD的有28例，查过MRA的有22例，尤其是首诊于市级以下基层医院的患者，医生很少提检脑血管检查，可能部分原因和目前医院还不具备MRA等脑血管检查的条件有关。患者往往是住院病情无明显好转或加重后，转入我院，到本院在进行脑血管检查时，此时有些患者往往错过最佳治疗时机。

首诊一般医生重视程度相对高，TIA、小卒中与大卒中患者24 h内脑血管检查提检率分别为79.27%、47.37%和60.10%，24 h内的总体提检率为58.60%。医生对TIA及大卒中的血管检查重视度明显高于小卒中，对于小卒中的重视度不高。本组11.85%缺血性脑血管病患者没有进行任何脑血管方面检查(包括在此次发病前进行过脑血管检查的患者)，其部分原因是患者症状较轻，医生未给予足够的重视。而2008年欧洲缺血性卒中及TIA治疗指南建议给TIA、轻微卒中或早期自发恢复的患者立即进行紧急血管影像检查，包括超声、CTA或MRA在内的诊断性筛查(I类证据，A级建议)。也提醒医生应该像重视TIA一样重视小卒中的早期血管检查，使有大血管狭窄的患者在仅有“腔隙样梗死”的黄金时段获得及时治疗，阻断卒中进展，意义重大，值得重视。

3.3 医院方面的因素

周永等［4］认为目前我国卒中的诊疗现状不容乐观，致死率、致残率居高不下，主要原因为:急诊院内延误过长，多学科急救资源缺乏有效的整合，医疗服务缺乏有效的检测、评价等。故医院应建立缺血性卒中医疗服务标准，进行持续性的医疗服务质量改进。

3.4 社会方面的因素

无论是门诊费用还是住院费用，有医疗保险的城镇居民的药品经济负担较没有任何医疗保险的城镇居民低，故完善医疗保险制度，减轻患者经济负担不可忽视。

［1］ 于 淼，孙晓江.颅动脉粥样硬化性狭窄与缺血性卒中的研究进展［J］.中国老年学杂志，2009，29(7):896-899.

［2］ 袁栋才.脑卒中患者治疗时间延迟原因的分析［J］.急诊医学，1999，8(4):942-944.

［3］ 石兴超，赵 阳.864例急性卒中患者入院延迟分析［J］.现代诊断与治疗，2004，15(4):122-123.

［4］ 周 永，王安心，王文娟，等.缺血性卒中医疗服务标准指标初步筛选结果分析［J］.中国卫生质量管理，2010，17(1):16-19.