双Braun吻合+缩窄法在胃癌全胃切除术的临床应用

张和林，罗满生，雍铁山，谭洪育，黄凌敏

(江西萍乡湘雅萍矿合作医院普外科，萍乡 337000)

胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一，随着外科技术水平的提高，根治性胃癌D2手术的规范和普及，全胃切除术后合理的消化道重建方式的选择以及在根治胃癌基础上如何提高病人的生活质量已成为当前研究的热点。全胃切除术后消化道重建方式繁多，迄今为止尚无统一的标准。我院自2004年1月至2009年12月对60例胃癌病人行全胃切除术，其中48例行双Braun吻合+缩窄法重建消化道，经过临床随访6-24个月，并与其他手术方法的12例病人相比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例，男36例，女24例；年龄35-78岁，平均年龄56岁。胃底贲门癌30例，胃体癌18例，胃窦癌累及胃体6例，全胃癌5例，残胃癌1例；根据1997年UICC胃癌TNM分期：Ⅱ期26例，Ⅲ期34例；组织学分型：高分化腺癌8例，中分化腺癌15例，中-低分化腺癌14例，低分化腺癌15，黏液腺癌3例，未分化癌3例，印戒细胞癌2例。本组病例均行胃镜检查及病理检查确诊。术前常规行上消化道钡餐及上腹部CT检查。

1.2 手术方法 本组病例48例采用双Braun吻合+缩窄法重建消化道；12例采用Roux-Y消化道重建。双Braun吻合+缩窄法：全胃切除后距屈氏韧带45cm处空肠上提，使用国产一次性吻合器行食管空肠端侧吻合，距该吻合口下方5-10cm处作输入袢空肠与输出袢空肠侧侧吻合，吻合口宽度为10cm(第一个Braun吻合口)；在该吻合口下方5-10cm处，再作输入袢空肠与输出袢空肠侧侧吻合，吻合口宽度3-5cm(第二个Braun吻合口)，并用7#丝线紧贴第二个吻合口上方的输入袢空肠结扎，同时在结扎处空肠上下方作浆肌层缝合一周，局部造成套叠样肠袢(缩窄法)，缩窄腔以通过中号血管钳尖端大小为宜。防止结扎线过松或过紧，目的是发挥抗反流作用(图1)。

图1 双Braun吻合+缩窄法

1.3 临床观察指标

1.3.1 生活质量 (1)VISICK分级 (Visick Grade)Ⅰ级：优，无任何胃肠症状，术后营养良好；Ⅱ级：良，偶有轻微不适及上腹部饱胀，腹泻或轻度倾倒综合征，调整饮食便能控制；Ⅲ级：中，有轻度倾倒综合征，反流性食管炎等症状，用药物调整可坚持正常生活；Ⅳ级：差，有轻-重度症状，有明显的并发症或复发，不能正常工作生活，多需再次手术。(2)预后营养指数 (PNI)。计算公式：PNI=10×ALB+0.005×总淋巴细胞计数，ALB:血清白蛋白(g/dl)，评价：优良：PNI>45；中等：PNI 40-45；差：PNI<40。 (3)Spitzer评分[2]通过问卷随访方式，按照Spitzer[1]等和台湾吴秋文，改良的特别症状评分方式，对病人生活质量进行评价。

1.3.2 血液营养学指标 (1)血红蛋白(HB)；(2)血清白蛋白(ALB)。

1.3.3 上消化道钡餐 通过立位和卧位在30min，60min，120min内观察钡剂有无反流。

1.3.4 胃镜复查 6-12个月内复查胃镜观察吻合口有无炎症及胆汁反流。

2 结果

本组48例采用双Braun吻合+缩窄法消化道重建的患者，手术顺利，术中无死亡病例;术后无吻合口瘘；术后4-5d流质饮食，10d半流饮食，2周后可以软食。术后无明显腹痛，腹胀，呕吐，腹泻，便秘等不适，3个月后恢复正常饮食。3例病人因肿瘤转移未进行随访，45例经过6-24个月随访，单餐饮食可达100-150g，无倾倒综合征及低血糖反应，体重增加。Visick分级：一级 35例，二级10例。Spitzer评分基本为优良。PNI指数优良者42例，中等3例，贫血及低蛋白基本恢复正常。上消化道钡餐未见反流；6-12个月胃镜复查无反流性食管炎及吻合口炎症。

3 讨论

胃癌全胃切除术后消化道重建主要分3类：(1)食管空肠各种袢式吻合。(2)Roux-en-y法及其变法。(3)各种代胃术[3]。理想的消化道重建应满足以下条件：(1)保持食物通过十二指肠;(2)贮胃储袋有贮存作用及较好的消化吸收功能;(3)较少或不发生“无胃综合征”;(4)保持较好的营养状况和生活质量。(5)手术安全，简单。对于术式选择，至今难以达成共识[4]。目前消化道重建争论的焦点：(1)食物是否通过十二指肠径路，通过恢复消化道的生理连续性维持食物的正常生理途径。(2)是否构建代胃贮袋，哪一类贮袋重建最符合生理功能。郝希山等[5]虽然将恢复十二指肠通道的袢式空肠代胃术(FJI)与mBraunⅠ,mBraunⅡ,mBraunⅢ带空肠”P”袢的RY及带空肠“P”袢的JI进行回顾性研究，结果表明恢复十二指肠通道有助于消化液及消化道激素的分泌，减少了术后并发症，而且具有较满意的生活质量及营养状态，但是并没有进一步做更为合理的前瞻性大样本的随机对照研究，使得其结果的可靠性受到挑战。另外，在选择何种消化道重建时，还需要考虑到术式尽可能简单方便，易于操作，这就是为什么不推荐结肠或回结肠间置代胃，以及采用较为复杂的“S”形空肠贮袋。目前大多数学者支持使用代胃术，认为使用贮袋代胃术有以下优点：(1)显著减少全胃切除术后的并发症，如胆汁反流，反流性食管炎，倾倒综合征等;(2)贮袋可使患者很快适应无胃状态，迅速提供足够的贮物空间，改善患者摄食能力，增加体重，提高生活质量;(3)使食物排空延迟，并推迟了食物的转运时间。

以前我院使用Roux-en-y方法重建消化道，但术后生活质量不够理想。国外有文献报道：术后3年Roux-en-y组倾倒综合征发生率为64%，早期饱胀感发生率86%，而空肠贮袋组分别只有10%和5%，两者有显著差异(P<0.05)[6]。国内报道易致Roux-en-y潴留综合征。

Braun吻合+缩窄法的优越性：(1)双Braun结构使空肠袋的贮袋的容积增大较为有效的控制了胃的梯度排空，延长的食物的转运时间，减少了倾倒综合症的发生，对维持术后患者的营养状态和症状的改善十分有利；(2)缩窄法一方面可直接防止输入袢胆汁上行反流；同时由于第二个Braun吻合口距食管空肠吻合口将近有40cm，加上输入袢空肠的顺蠕动作用，可有效减少餐后症状及反流性食管炎发生；(3)由于输入袢空肠顺蠕动作用，可使胆汁，十二指肠液等消化液经吻合口流入远端空肠，增加了食物与消化液的作用机会，符合生理重建要求；(4)双Braun吻合术不切断空肠，保持了肠道蠕动节律的连续性，避免了Roux-en-y潴留综合症的发生，使十二指肠因发挥其优势节律，控制全小肠的有序收缩蠕动，排空功能恢复良好，减少了肠道细菌易位感染机会；(5)操作简单，易于掌握，不需要特殊器械。

总之，全胃切除术后消化道重建术式繁多，各有利弊，重建方案应力求简单，并遵循个体化治疗原则。我院自2004年以来使用双Braun吻合+缩窄法行全胃切除术后消化道重建，与以往对比，结合临床随访，疗效比较满意，手术创伤小，简单，术后并发症少，是一种比较理想的全胃切除术后消化道重建方式。但由于研究病例较少，限于短期观察，对其远期疗效有待于进一步验证及在今后临床工作中有待于探索改进。

[1]Sakamotot,Fujimakim,Tazawak.Ileocolon interposition as a substitute.stomach after.total or proximal gastrectomy[J].Ann Surg,1997,226(2):139-45.

[2]Won FlueM,MetzgerJ,HarderF,et al.Interpositional.Graft as gastric replacement after total gastrectomy and distal esophagectomy[J].1997，Arch Sury,1997,132(9):1038-42.

[3]张文范,张荫昌,陈峻青.胃癌[M].第 2版.上海:上海科学技术出版社.2001.335-340.

[4]杨明德，薛英威.胃癌全胃切除术及消化道重建术的现状[J].中国肿瘤,2005,14(4):253.

[5]Hao X,Li Q,Yin J.The application of FJI and its compariaon with different alimentaryrecon structions after total gastrectomy for cancer[J].Chinese-German J clin Oncal,2002,1(3):123-125.

[6]全胃切除术后消化道重建是否需要代胃.国外医学(外科学分册),2004,31:107.