喻晖
(江西省九江市湖口县人民医院麻醉科,湖口 332500)
甲状腺切除是常见的外科手术之一,术后切口内出血增加患者围术期的发病率和死亡率,减少手术创面的出血显得尤为重要。临床上常通过提高手术操作技能、止血药物及手术器械[1]等方法减少术后切口的出血。尖吻蝮蛇血凝酶(haemocoagulase agkistrodon,HCA)是一种从尖吻蝮蛇毒液中提取分离出的蛇毒类凝血酶,具有良好的止血作用,不良反应轻[2]。目前国内尚无尖吻蝮蛇血凝酶在甲状腺切除手术中临床应用的相关报道,本研究拟观察尖吻蝮蛇血凝酶在甲状腺切除手术中临床应用的安全性及止血作用的有效性。
1.1 研究对象 选择2011年10月-2012年9月在我院行甲状腺切除手术的患者40例,男8例,女32例,年龄18-60岁,身高150-171cm,体质量43-71kg,其中结节性甲状腺肿23例,甲状腺腺瘤14例,桥本氏甲状腺炎3例。排除标准:对本药品成分过敏患者;有血栓病史或凝血功能异常患者;妊娠哺乳期妇女;肝肾功能异常患者;周围血管疾病及心血管疾病患者。本研究经本院医学伦理委员会批准,并与患者签署知情同意书。将40例患者按随机数字表法分为2组:尖吻蝮蛇雪凝酶组(J组)和对照组(C组),每组20例。
1.2 方法 J组患者在术前15min静脉注射尖吻蝮蛇雪凝酶1U(北京康辰药业有限公司,批号:20080633),C组患者在术前15min静脉注射等量生理盐水。两组患者均在全身麻醉下施行甲状腺单侧腺叶加峡部切除术,术后甲状腺窝均摆放引流管1条,24h后拔除并记录引流袋内的引流量。两组患者均由同1位医生实施甲状腺切除手术。
1.3 观察指标 (1)采用干纱布称重法[3]观察两组患者术中(手术开始至手术结束)出血量及记录术后6h、24h内的出血量。(2)记录两组患者术前及术后24h 凝血功能 (PT、TT、APTT、FIB)、 血常规(WBC、RBC、Hb、PLT)。(3)观察患者并发症(过敏反应、静脉血栓)的发生率。
1.4 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件对数据进行分析。计量资料以()表示,组间比较采用独立样本t检验;计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
J、C两组患者的一般资料及手术时间相比较无明显的统计学差异(P>0.05)(见表1)。J组患者术中及术后6h、12h出血量较C组明显减少,差异有统计学意义(P<0.05)(见表 2)。J、C 两组凝血功能、血常规及并发症相比较差异无统计学意义 (P>0.05)。(见表 3-4)
甲状腺术后切口内出血是一种少见但十分危急的并发症,是引起甲状腺术后窒息最常见原因,减少手术创面的出血对减少术后并发症显得尤为重要。尽管手术技巧的完善和新型手术器具的使用,能够显著降低术中失血、术后手术创面及未完全闭合的一些微小血管,在血压波动等因素作用下,仍有继续出血的可能。术中合理的应用止血药物既能起到满意的止血效果减少创面的渗血,又不增加术后微小血栓形成风险。
人体内正常的血液凝固过程是一系列酶促反应,包括内源性和外源性2种凝血途径,但最后均在凝血酶的作用下,水解纤维蛋白原(A、a、B、β、γ)2形成纤维蛋白单体(a、β、γ)2而凝血[4]。尖吻蝮蛇血凝酶是一种从国内尖吻蝮蛇中提取的具有凝血酶样活性的蛋白酶,其可在血管破损处间接促进凝血酶生成,同时能使纤维蛋白原α亚基裂解出粤肽后,产生纤维蛋白单体,并聚合成纤维蛋白多聚体[5],纤维蛋白多聚体相互交联,聚合成纤维蛋白丝,交织成网,网罗血细胞覆盖在血小板血栓及其附近,从而加固血小板血栓,起到止血作用。
表1 两组患者一般资料及手术时间的比较()
表1 两组患者一般资料及手术时间的比较()
注:与J组比较,*P>0.05。
组别 n 男 女 年龄(岁) 身高(cm) 体质量(kg) 手术时(min)性别(n)J C 202053151745.9±5.049.8±5.1*159.1±13.4155.2±13.8*54.1±5.751.8±5.3*52.8±5.855.5±5.6*
表2 两组患者术中及术后6 h、24 h内出血量的比较(,ml)
表2 两组患者术中及术后6 h、24 h内出血量的比较(,ml)
注:与 J组比较,*P<0.05。
组别 n 术中 术后6h 术后24h J C 202050.3±5.860.5±6.5*15.5±1.626.2±2.8*19.3±2.330.1±3.5*
表3 两组患者术前及术后24 h凝血功能的比较()
表3 两组患者术前及术后24 h凝血功能的比较()
注:与 J组比较,*P>0.05。
组别 n 术前 术后24h 术前 术后24h 术前 术后24h 术前 术后24h PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)J C 202010.7±0.811.7±0.710.3±0.610.8±0.626.9±3.127.2±3.425.1±3.225.9±2.913.6±1.514.0±1.314.5±1.414.2±1.43.2±0.43.1±0.32.8±0.32.8±0.2
表4 两组患者术前及术后24 h血常规的比较()
表4 两组患者术前及术后24 h血常规的比较()
注:与 J组比较,*P>0.05。
组别 n 术前 术后24h 术前 术后24h 术前 术后24h 术前 术后24h WBC(×109/L) RBC(×1012/L) HGB(g/L) PLT(×109/L)J C 20206.3±1.86.1±1.77.1±1.97.3±2.04.1±0.73.9±0.63.7±0.53.7±0.6121.2±12.1123.6±12.5115.4±12.5118±11.9220.8±28.4213.5±27.1218.5±27.9205.1±26.1
本研究结果显示,J组术中及术后6、24h的出血量较C组明显的减少。尽管J、C两组间及其术前与术后的血常规相比无统计学的差异,但这可能与清晨空腹血液样本采集时血液浓缩有关。朱明炜[6]研究,尖吻蝮蛇血凝酶在正常血管内没有血小板聚集作用,不存在血小板黏附,也不会释放PF3,因此不会激活凝血酶原转变为凝血酶,且其诱导形成的血浆凝块能在尿素溶液中逐渐溶解消失,说明尖吻蝮蛇凝血酶不能诱导ⅩⅢ因子的产生,不易引起体内的血栓形成。本研究结果也显示,J组患者术后凝血功能与术前及C组相比较也无明显的差异,术后也未出现血栓栓塞并发症。赵慧[7]报道曾有患者使用尖吻蝮蛇凝血酶出现过敏性休克事件,但是在本研究过程中无一例患者出现过敏反应。
综上所述,尖吻蝮蛇凝血酶可安全有效的应用于甲状腺切除手术。
[1]龙淼云,黎洪浩,王培顺,等.钳式超声刀辅助与传统方式(电刀)甲状腺切除术手术并发症的比较研究 [J].中华内分泌外科杂志,2011,5(5):331-332.
[2]郑颖,沈居仁,张富强.尖吻蝮蛇血凝酶N末端序列测定及其止血活性分析[J].中国药科大学学报,2008,39:365-367.
[3]章征兵,胡华琨,谢维炎.尖吻峻蛇血凝酶在先天性心脏病患儿术中应用的安全性及有效性[J].药物与临床,2012,09(16):90-91.
[4]Nielsen VG,Levy JH.Fibrinogen and bleeding:old molecule-new ideas[J].Anesth Analg,2007,105:902-903.
[5]吕慧敏,李长龄,董金婵,等.尖吻蝮蛇凝血酶的止血作用及其作用机制的研究[J].中国实验血液学杂志,2008,16(4):883-885.
[6]朱明炜,曹金铎,祝学光,等.人凝血酶在手术中止血作用的随机对照和多中心临床研究[J].中华普通外科杂志,2004,19:553-555.
[7]赵慧.注射用尖吻蝮蛇血凝酶致过敏性休克1例[J].中国药物警戒,2012,9(5):320-320.