胃大部切除不同重建术式对胃癌伴糖尿病患者的影响

余昌达，叶琳，胡东，陈志冰，熊功友

(江西省九江市第一人民医院普外科，九江 332000)

糖尿病(DM)是一种常见的内分泌代谢疾病。DM的患病率正在呈快速上升趋势[1],目前的治疗包括饮食控制、运动、药物治疗等均难使患者的血糖重新恢复正常。而胃癌是我国常见消化道恶性肿瘤，随生活水平提高及人口老龄化，其发病率也不断上升，因而临床上胃癌合并糖尿病患者业已多见。近年来国外研究发现，胃Roux-en-y转流术和胆胰转流术可明显改善糖尿病患者的血糖，并使胰岛素和糖化血红蛋白恢复并保持正常，但其中糖尿病缓解甚至治愈的机制尚不完全清楚[2]，可能与术后胃肠道激素作用变化与新陈代谢变化，胰岛素敏感性增加，十二指肠及空肠上段术后被旷置及胃容积减小等多种因素有关。因此，本研究以胃癌合并糖尿病患者为研究对象，深入探究不同胃癌消化道重建手术方法对术后糖尿病是否好转及好转的程度，以期为胃癌合并糖尿病的患者手术方式的选择提供临床资料，同时为糖尿病患者手术治疗的可能性进一步提供临床参考依据。

1 对象和方法

1.1 研究对象 选择2010年1月至2012年1月本院手术治疗的胃癌合并糖尿病患者33例。纳入标准：(1)告知本研究的目的和意义，自愿参与研究，并签署知情同意书。(2)胃癌确诊：胃癌由术前临床表现、辅助检查(胃镜活检、CT等)、术中所见诊断并由术后病理证实。(3)合并2型糖尿病确诊：糖尿病诊断方法依1999年WHO标准[3]，即空腹血糖 (fasting plasma glucose，FPG)≥7.0 mmol/L 或口服糖耐量试验 (oral glucose tolerance test，OGTT)2h血糖≥11.1mmol/L。排除标准：(1)合并其它内科疾病，如贫血、严重肝、肾功能障碍、1型糖尿病等。(2)出现严重术后并发症者。33例患者其中胃底癌11例，胃体癌7例，胃窦癌15例，入院前即患糖尿病24例，入院后诊断糖尿病9例。

1.2 手术方法及分组 33例患者的手术操作均由主治及以上职称的医师进行。消化道重建方法包括毕Ⅰ式吻合13例，毕Ⅱ式吻合12例，Roux-eny吻合8例，毕Ⅰ式吻合为残胃与十二指肠直接端端吻合。毕Ⅱ式吻合为残胃与上端空肠端侧吻合，并缝合十二指肠残Roux-en-y吻合术主要操作为距Treitz韧带10-15cm处切断空肠，食管直接与远端空肠吻合，再距该吻合45-60cm处将近端空肠与小肠吻合，并关闭十二指肠残端。因此可将以上三种消化道重建方法分成3组，即毕Ⅰ式组13例，毕Ⅱ式组12例，Roux-en-y组8例。

1.3 观察指标 收集患者术前主要临床指标，包括年龄、性别、OGTT空腹及负荷后血糖值、糖化血红蛋白等。术后3个月随访时行空腹血糖、OGTT空腹及负荷后血糖值、糖化血红蛋白，询问胰岛素及口服降糖药使用情况，评估糖尿病病情转归。

1.4 统计方法 采用SPSS18.0进行统计学分析，服从或近似服从正态分布的资料采用均数±标准差表示，3组计量资料的比较单因素方差分析(ANOVA)，率的比较采用χ2检验，以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术前各项临床指标比较 3组在年龄、性别、治疗方法分布中无统计学差异。3组在OGTT空腹血糖、负荷后2h血糖、糖化血红蛋白比较无统计学差异。见表1。

2.2 术后3个月血糖随访监测比较 3组术后3个月随访未达糖尿病标准例数、OGTT空腹血糖、OGTT负荷后2h血糖值、糖化血红蛋白均存在显著差异。两组之间比较发现，其中毕Ⅱ式组与Roux-en-y组OGTT空腹血糖、OGTT负荷后2h血糖值、糖化血红蛋白均显著降低。见表2。

表1 3组患者术前各项临床资料比较()

表1 3组患者术前各项临床资料比较()

组别 年龄(岁) 性别(男/女) 治疗方法(口服降糖药/胰岛素)OGTT空腹血糖(mmol/L)OGTT负荷后2h血糖值(mmol/L) 糖化血红蛋白(%)毕Ⅰ式组毕Ⅱ式组Roux-en-y组χ2 P 48.21±4.9249.18±5.0248.72±5.210.8410.7927/66/65/30.3070.8587/65/75/30.8810.6446.72±1.386.81±1.216.92±1.441.7560.34312.45±4.6012.83±5.0212.67±4.871.2380.5127.20±1.457.08±1.917.29±1.771.4410.439

表2 术后3个月随访资料比较()

表2 术后3个月随访资料比较()

注：分别于毕Ⅰ式组比较，*P<0.05。

组别 未达糖尿病标准例数[n(%)]OGTT空腹血糖（mmol/L） OGTT负荷后2h血糖值（mmol/L） 糖化血红蛋白（%）毕Ⅰ式组毕Ⅱ式组Roux-en-y组χ2 P 1（7.69）4（33.33）*4（50.00）*4.8180.0906.45±1.285.98±1.08*5.87±1.45*6.4720.00512.09±3.4311.12±3.62*10.98±3.33*3.4310.0417.08±1.816.24±1.29*6.33±1.41*5.4560.009

3 讨论

近年来国外通过研究肥胖(BMI＞35)合并2型糖尿病患者接受减肥手术治疗发现减肥术中采用Roux-en-y吻合术，不仅减肥效果显著，更实现了83%的糖尿病治愈效果[4]，因而手术治疗糖尿病已成为一项新课题。随着我国胃癌合并2型糖尿病患者不断增多，该类患者胃癌根治术中的消化道重建方法同样也成为研究焦点。本研究由此设计研究后发现，毕Ⅱ式组与Roux-en-y组较毕Ⅰ式组未达糖尿病诊断标准例数显著减少，OGTT空腹血糖、OGTT负荷后2h血糖值、糖化血红蛋白均显著降低，因此认为胃癌合并糖尿病患者在胃癌根治术后采用毕Ⅱ式或Roux-en-y吻合更可能实现糖尿病好转甚至治愈的效果，并推测其中机制与消化道重建后胃肠道激素作用变化与新陈代谢变化有关。Rubino F等[5]认为，人肠道中的某个部位通过食物刺激后，产生促胰岛素(incretin)与抑制胰岛素(anti-incretin)的效应，而抑制胰岛素的效应作用部位主要分布于十二指肠与空肠上段，而上述后两种消化道重建方式显著减少了未消化的食物对该激素分泌部位的刺激作用，从而大大解除了抑制胰岛素的效应作用。目前大量研究发现，该种机制可能与“肠-胰岛轴”的调节作用改变有关，并已发现两种肠道中促胰岛素作用的肽类激素，如抑胃肽(gastric inhibitory polypeptide，GIP)与胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptides 1，GLP-1)。 当血糖升高时，抑胃肽可刺激胰岛素的合成与分泌。而抑胃肽浓度下降显著提升胰岛素的敏感度[6]。而消化道重建术后抑胃肽浓度下降可能是十二指肠和空肠不再受食物刺激所致。胰高血糖素样肽-1是由末段回肠L细胞分泌，主要作用为促进糖原合成，并抑制胰高血糖素分泌，还有抑制食欲的作用[7]。消化道重建使未完全消化的食物直接到达回肠刺激L细胞分泌GLP-1，使其水平升高，从而抑制胰高血糖素分泌，达到降血糖的效果。

另外，消化道重建后引起的食欲抑制也是降低患者血糖的重要因素。肽类激素可通过作用于下丘脑弓状核来调节食欲，主要包括GLP-1、GLPYY、胰多肽等。GLP-YY是由回肠末端L细胞(与GLP-1同源，抑制食欲的机制可能与之类似)经过食物刺激后大量释放，并抑制下丘脑神经肽Y(neturopetide Y，NPY)的释放，产生饱腹感，并抑制胃的排空及胃肠蠕动[8]。Roux－en－y吻合术的特点是使未充分消化的食物大量刺激回肠末端L细胞，各种抑制食欲的肽类激素大量释放，引起进食减少，从某种程度上也减少高血糖的发生。

此外，近年来美国糖尿病学会(American diabetes association，ADA)提倡糖尿病患者加入了糖化血红蛋白(HbA1c)检查。并以HbA1c≥6.5%作为糖尿病的诊断标准，其依据是糖化血红蛋白值超过该标准时微血管并发症的发生概率增加。糖化血红蛋白可反映前2个月的血糖水平，包括餐后血糖水平，其结果相对变异率小[9]，较空腹血糖和OGTT更能准确反映血糖改变效果。艾雅琴等[10]则认为HbA1c≥5.8%时应进一步行OGTT以明确有无DM。因此本研究在术前和术后3个月随访时均检测HbA1c，从而准确评估患者血糖水平，结果可信。综上所述，胃癌合并糖尿病患者在不同消化道重建术后部分糖尿病可得缓解，某种程度上反映糖尿病手术治疗可能性，并且，采用毕Ⅱ式或Roux-en-y吻合术对胃癌合并糖尿病患者可能更合适。

[1]魏永春.糖尿病患者的糖化血红蛋白与血脂水平分析[J].江西医药，2010，45(2)：150.

[2]Laferrère B.Do we really know why diabetes remits after gastric bypass surgery[J].Endocrine,2011,40(2):162-7.

[3]Gabir MM,Hanson RL,Dabelea D,et al.The 1997 American Diabetes Association and 1999 World Health Organization criteria for hyperglycemia in the diagnosis and prediction of diabetes[J].Diabetes Care,2000，23(8):1108-12.

[4]SchauerPR,Burguera B,Ikramuddin S,etal.Effectof laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus[J].Ann Surg,2003,238(4):467-84;

[5]Rubino F,Gagner M.Potential of surgery for curing type 2 diabetes mellitus[J].Ann Surg,2002,236(5):554-9.

[6]Clements RH,Gonzalez QH,Long CI,et al.Hormonal changes after Roux-en Y gastric bypass for morbid obesity and the control of type-II diabetes mellitus[J].Am Surg,2004,70(1):1-4.

[7]Faurschou A,Zachariae C,Skov L,et al.Gastric bypass surgery:improving psoriasis through a GLP-1-dependent mechanism?[J].Med Hypotheses,2011,77(6):1098-101.

[8]Chandarana K,Gelegen C,Karra E,et al.Diet and gastrointestinal bypass-induced weight loss:the roles of ghrelin and peptide YY[J].Diabetes,2011,60(3):810-8.

[9]Selvin E,Crainiceanu CM,Brancati FL,et al.Short-term variability in measures of glycemia and implications for the classification of diabetes[J].Arch Intern Med,2007,167(14):1545-51.

[10]艾雅琴,刘泽林,孙玲,等.糖化血红蛋白用于筛查糖尿病及糖耐量受损的研究[J].江西医药，2011，46(3):212.