缺血处理在糖尿病周围神经病变治疗中的应用效果观察

赵红燕，王彦富，韩朝鑫，刘宪勇，张慧玲，李清贤

(1天津医科大学研究生院，天津300070;2济宁医学院附属医院)

20世纪80年代，Murry等［1］首次提出了心肌缺血预适应(IPC)的观点。诸多研究认为，IPC主要作用机制为促进侧支循环形成，改善血管内皮能，抗氧化应激，减少线粒体钙超载、减缓凋亡细胞的死亡［2］，激活线粒体ATP敏感性钾通道(KATP)和抑制线粒体渗透孔道等［3］。随后，人们进行了大量动物、人体试验研究，探讨了IPC及远端肢体IPC对心、脑、肾及肢体等的保护作用，均得出理想结果。但大量试验研究缺血预适应作用于患有糖尿病的冠心病患者时，结论却不尽相同。有研究报道，胰岛素抵抗可降低IPC的保护作用。因此，诸多学者寻找更好的解决方法如对糖尿病患者实施反复多次远端缺血预适应来增强IPC 的保护作用［4，5］;研究显示，代谢异常、微血管病变、氧化应激等对糖尿病周围神经病变(DPN)的发生具有重要作用。因此，我们推测反复多次肢体缺血处理亦可对DPN患者产生治疗作用。本研究通过对30例入选的DPN患者进行缺血预适应，探讨该法对DPN患者的治疗价值。

1 资料与方法

1．1 临床资料 按照 DPN诊断标准［6］选取2012年6～10月就诊的DPN患者60例，排除病合并有严重糖尿病并发症者，妊娠及哺乳期者，严重肝肾功能损害者，有脑血管病变者，其他原因所致的周围神经病变。将患者随机分为A、B两组，每组30例。两组在年龄、性别、体型、血糖、血脂等水平上无统计学差异。

1．2 方法

1．2．1 治疗及疗效观察方法 两组接受相同的药物治疗及健康教育。对A组患者上肢上臂在每天的同一时间进行缺血预处理:应用标准血压计袖带充气，对患者上肢上臂施加压力致桡动脉波动消失(脉搏传感器感知)5 min，然后放气再灌注5 min，如是循环5次，整个疗程为10 d。B组不予缺血预处理。疗效标准［7］:显效为临床症状基本消失，体征明显恢复，肌电图显示运动和感觉速度加快或恢复正常;有效为临床症状减轻，体征基本恢复，肌电图显示神经传导速度好转;无效为临床症状及体征、肌电图基本无变化。

1．2．2 神经传导速度测定方法 治疗前后应用丹麦产KEYPOINT型肌电诱发电位仪行四肢神经传导速度测定，神经传导速度包括运动神经传导速度(MCV)及感觉神经传导速度(SCV)。

1．2．3 统计学方法 采用SPSS11．0统计软件。计数资料用百分数表示，组间比较用χ2检验;计量资料用±s表示，组间比较用t检验。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组疗效比较 A组显效9例、有效16例、无效5例，总有效率为83．33%;B组分别为4、12、13例及53．33%;两组总有效率比较，P ＜0．01。

2．2 治疗前后两组MCV、SCV比较 见表1。

表1 两组治疗前后MCV与SCV的变化(m/s，±s)

表1 两组治疗前后MCV与SCV的变化(m/s，±s)

注:与同组治疗前比较，*P＜0．01;与B组治疗后比较，#P＜0．05

组别 右正中神经 左胫神经 左腓总神经MCV SCV A MCV SCV MCV SCV组治疗前 51．06 ±3．83 54．10 ±9.85 43．23 ±5．80 47．12 ±5．36 44．79 ±6．80 44．68 ±6．28治疗后 54．54 ±4．36*# 57．69 ±6.08*# 47．62 ±4．39# 50．81 ±3．84*# 48．53 ±4．64*# 49．00 ±5．63*#B组治疗前 50．91 ±4．33 53．40 ±9.21 44．17 ±6．38 48．11 ±4．75 45．12 ±7．23 46．39 ±6．04治疗后 50．87 ±2．99 55．32 ±5.52 45．79 ±4．01 49．32 ±3．52 46．89 ±3．98 47．81 ±4．95

3 讨论

目前，DPN的发病机制尚未完全明确，但多数学者认为主要为以下几点:①缺血及缺氧性因素:一般认为长期高血糖导致血脂代谢紊乱，血管内膜增生，血管与内皮细胞肿胀，微循环障碍，引起神经组织缺血缺氧;后者可引起氧化应激增强，自由基生成过多，可进一步加重氧化应激，形成恶性循环，导致糖尿病神经病变。②氧化应激:糖尿病患者体内氧化应激增强，神经内膜氧化应激产生的活性氧对神经组织有直接毒性作用，并导致细胞能量代谢、信号转导的异常，最终导致细胞死亡。氧化应激反应是DPN的各种发病机制假说的共有因素，氧化应激反应贯穿于DPN的血管学说和代谢学说。

目前，在非外伤性截肢的原因中，糖尿病神经病变占50%～75%。糖尿病患者一旦发生神经病变，对患者健康状况和生活质量有较大影响［8～10］，故有效的治疗方法对DPN患者意义重大。而目前研究的关于DPN的治疗方法，如药物前列地尔、依拉达奉及红花、丹红注射液等改善循环，甲钴胺等营养神经治疗，针灸通经活络，以及电脑糖尿病治疗仪等费用较高，疗程较长。诸多实验研究证实，缺血处理可以通过促进侧支循环形成，改善血管内皮功能，抗氧化应激，减少线粒体钙超载，减缓凋亡细胞的死亡［2］，激活线粒体ATP敏感性钾通道(KATP)和抑制线粒体渗透孔道［3］等起到保护作用。相关研究显示，缺血处理使内源性抗氧化系统增强，提高机体清除自由基的能力，从而减轻氧化应激;还可抑制凋亡相关基因，减少细胞凋亡［11，12］。

基于此，我们对30例DPN患者实施缺血处理，来探讨缺血处理对DPN变患者的治疗价值。结果显示，A组患者四肢神经传导速度缺血治疗后较治疗前明显增快，症状明显改善，考虑缺血处理对DPN患者亦存在上述保护机制。此外，有研究报道，在糖尿病和非糖尿病疾病中血管生成因子(VEGF、Ang-1)促进侧支循环或新生血管生成，上调VEGF也有助糖尿病外周神经功能恢复。VEGF直接作用于神经元，促进神经突触延伸，具有神经保护和神经新生作用［13］;VEGF可通过增加血管新生来减轻神经病变，对运动神经元有直接的神经保护作用;VEGF作为神经干细胞的营养因子，可维持成年神经系统的神经新生。缺血处理可使两者表达上调，该保护机制是否存在于该方法，有待进一步研究。

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