动态血糖监测系统联合胰岛素泵在初诊2型糖尿病患者治疗中的应用

石 锋，吴豫梅，吴永新，林 霖，章志琼，王红梅

(梅州市人民医院，广东梅州514031)

动态血糖监测系统(CGMS)是近年推出的新型血糖监测系统，可以动态、连续监测3 d以上的血糖。目前，国内已有少量关于CGMS联合胰岛素泵(CSII)治疗糖尿病的报道，结果表明两者联合治疗能达到良好的血糖控制，并能降低低血糖的发生。但这些研究中CGMS仅使用3 d，连续使用2周的报道鲜见。2011年1月～2012年8月，我们在初诊2型糖尿病患者中观察连续使用CGMS联合CSII强化治疗2周后患者血糖控制效果及胰岛功能恢复情况。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 临床资料 病例选择:①入选标准:选择符合1999年WHO糖尿病诊断标准的初诊2型糖尿病患者，空腹血糖(FBG)＞10 mmol/L和(或)餐后2 h血糖(2hPG)＞14 mmol/L。②排除标准:1型糖尿病，糖尿病合并急性并发症及严重的慢性并发症(糖尿病视网膜病变失明，糖尿病肾病Ⅳ期以上，糖尿病足坏疽，有心肌梗死或中风病史等)，接受过任何降糖药物治疗及不同意参加本研究者。共入选初诊2型糖尿病患者40例，其中男24例，女16例;年龄32～68岁，平均52．4 岁;体质量49．6 ～82．5 kg，平均68．9 kg，体质量指数(BMI)为 20．3 ±33．6;FPG(13．97 ±2．31)mmol/L，餐后2hPG 为(18．21 ±2．64)mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1C)为 11．8% ±2．9%，空腹胰岛素(FINS)为(10．36 ±2．35)μIU/mL，餐后2 h 胰岛素为(24．12 ±4．13)μIU/mL。将患者随机分为观察组和对照组，各20例。

1．2 方法

1．2．1 治疗方法 两组均行糖尿病教育，进食糖尿病标准热卡饮食，治疗期间尽量固定三餐进餐时间。于第2天行胰岛素释放试验及C肽释放试验，检测不同时点血糖、胰岛素、C肽水平。第3天患者均开始使用丹纳胰岛素泵治疗，胰岛素选用诺和诺德公司生产的门冬胰岛素(诺和锐)。指尖血糖测定使用美国强生公司稳步血糖仪，连续血糖监测使用美敦力CGMS。根据病情初步设定两组患者初始胰岛素剂量，对照组在用CSII治疗的同时，每天检测三餐前、三餐后2 h、21:00时(睡前)、凌晨3:00时8次指尖血糖，有低血糖症状者(如饥饿、冷汗、心慌等不适)随时完善指尖血糖监测，根据每日指尖血糖情况调整胰岛素泵剂量;观察组在用CSII治疗同时开始使用CGMS，每天输入5次指尖血糖值进行校正，并输入进餐、运动、注射胰岛素、低血糖等事件，每24 h下载1次血糖变化图谱，根据全天血糖情况调整次日胰岛素泵各段基础量及餐前量，当皮下探头信号衰减时更换CGMS探头。

1．2．2 疗效观察方法 观察两组治疗后血糖达标时间，记录治疗第3、14天低血糖、高血糖发生次数及治疗第14天的血糖波动值、胰岛素用量，并加测观察组早餐后2 h指尖血糖。第15天两组患者再次行胰岛素和C肽释放试验，检测不同时点血糖、胰岛素、C肽水平。静脉血浆葡萄糖用葡萄糖氧化酶法测定，胰岛素及C肽水平用电化学发光法测定，HbA1C用高压液相色谱分析法测定。Homa-β功能指数 =FINS×20/(FBG －3．5)。以 FBG ＜4．0 mmol/L为低血糖，FBG ＞7．0 mmol/L、餐后2hPG ＞10．0 mmol/L、CGMS监测血糖 ＞10．0 mmol/L 均为高血糖，血糖波动值=血糖最大值－血糖最小值，血糖达标为 FBG≤7．0 mmol/L，餐后 2hPG≤10．0 mmol/L。

1．2．3 统计学方法 采用 SAS9．3统计软件。所有数据用¯x±s表示，治疗前后资料比较采用配对t检验，两组治疗后比较采用t检验，Homa-β功能指数呈非正态分布取自然对数后进行比较。P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组治疗第3、14天低血糖和高血糖发生情况观察组使用CGMS第3天发现14例出现43次低血糖事件，其中7例为无症状性低血糖，以0:00～6:00最多见，持续时间20～160 min;而对照组仅发现4例6次低血糖事件，即CGMS发现低血糖次数是指尖血糖监测的7．2倍。同时观察组使用CGMS第3天发现20例出现48次高血糖事件，而对照组仅发现16例28次，即CGMS发现高血糖次数是指尖血糖监测的1．7倍。治疗第14天观察组仅发现5例出现8次低血糖事件，其中2例为无症状性低血糖，持续时间30～62 min;6例出现10次高血糖事件。而对照组7例出现10次低血糖事件，7例出现13次高血糖事件。

2．2 两组治疗前后血糖、胰岛素、C肽及 Homa-β功能指数比较 强化治疗第14天，两组FPG、2 h PG均较治疗前明显降低(P均＜0．01)，餐后2 h胰岛素、不同时点C肽水平及Homa-β功能指数均好于治疗前(P＜0．05或 ＜0．01);但观察组治疗后FPG、2 h PG、不同时点胰岛素、C肽水平及Homa-β功能指数虽好于对照组，但P均＞0．05。见表1。

2．3 两组血糖波动值、血糖达标时间、胰岛素用量比较 观察组血糖波动值、血糖达标时间均小于对照组(P＜0．05或＜0．01);虽胰岛素用量有少于对照组的趋势，但P＞0．05。见表2。

表1 两组治疗前后血糖、胰岛素、C肽及Homa-β功能指数比较(n=20，±s)

表1 两组治疗前后血糖、胰岛素、C肽及Homa-β功能指数比较(n=20，±s)

注:与同组治疗前比较，*P ＜0．05，#P ＜0．01

FPG(mmol/L)2hPG(mmol/L)FINS(uIU/mL)餐后1 h胰岛素(μIU/mL)餐后2 h胰岛素(μIU/mL)组别空腹C肽(nmol/L)餐后1 h C肽(nmol/L)餐后2 h C肽(nmol/L)Homa-β功能指数观察组治疗前 14．00 ±2．40 18．16 ±2．31 10．33 ±2．48 19．29 ±4．46 23．81 ±4．45 0．62 ±0．13 1．07 ±0．31 1．29 ±0．36 2．98 ±0．58治疗后 5．37 ±0．65# 7．32 ±1．55# 12．34 ±2．89* 22．51 ±4．47* 29．93 ±5．99# 0．73 ±0．13* 1．39 ±0．31# 1．86 ±0．41# 4．88 ±0．98对照组治疗前 13．91 ±2．15 18．26 ±2．98 10．37 ±2．29 19．11 ±3．86 24．36 ±3．79 0．56 ±0．14 1．04 ±0．37 1．39 ±0．36 2．99 ±0．52治疗后 5．64 ±0．65# 7．76 ±1．42# 11．71 ±2．72 20．85 ±3．69 28．19 ±5．59* 0．74 ±0．15* 1．37 ±0．32# 1．88 ±0．46#4．70 ±0．80

表2 两组治疗后血糖波动值、血糖达标时间及胰岛素用量比较(n=20±s)

表2 两组治疗后血糖波动值、血糖达标时间及胰岛素用量比较(n=20±s)

注:与对照组比较，*P ＜0．05，#P ＜0．01

组别 血糖波动值(mmol/L)血糖达标时间(d)胰岛素用量(U/d)观察组 5．27 ±1．56* 4．2 ±1．8*41．1 ±6．6对照组7．06 ±1．61 5．5 ±1．9 44．4 ±7．1

3 讨论

国内外众多研究表明，无论1型糖尿病还是2型糖尿病，早期进行胰岛素强化治疗均有利于改善受损的胰岛β细胞功能。研究显示［1～3］，对初诊2型糖尿病患者早期使用胰岛素强化治疗可在短时间内使血糖得到理想控制，胰岛β细胞功能获得最大程度地恢复，从而缓解糖尿病病情。CSII在强化治疗中具有血糖达标时间短，持续给药有利于胰岛细胞“休息”，促进恢复储备功能，精细调节基础率以改善血糖状况降低餐后高血糖，消除高糖毒性等优点，是目前最符合生理模式的胰岛素输注方式。临床实践证实，强化治疗使低血糖发生率显著增高，而一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处［4］，因此如何及时发现低血糖，尤其是无症状性低血糖，特别对全身机体状况不佳、自救能力较弱的老年患者而言，是整个治疗过程中的重要环节。目前，临床常用的血糖监测方法是静脉血糖及指端毛细血管血糖监测，这两种监测方法由于检测次数有限，只能反映静态某一瞬时的血糖，不能全面了解全天血糖的动态变化，也很难发现无症状的高血糖和低血糖，结果非常片面。而CGMS可连续记录血糖数值，每24 h可检测记录288个血糖值，从而连续监测患者实时血糖水平的动态变化。CGMS联合CSII治疗能使临床医生第一时间内找到血糖波动的特点，精确调整CSII的基础率及餐时大剂量，使患者血糖逐渐平稳，又能避免低血糖的发生和降低潜在的意外风险。从理论上说两者的联合应用是目前最好的胰岛素强化治疗方案［5］。

本研究发现，治疗第3天CGMS记录的全部低血糖和高血糖事件的次数多于SMBG，说明即使频繁检测指尖血糖还是有大多数的低血糖和高血糖未能被发现，与文献报道相符［6，7］。但治疗第 14 天CGMS记录的全部低血糖和高血糖事件的次数却少于SMBG，表明通过CGMS的连续监测结果更有针对性的精细调节基础率及餐前追加量后，能减少高血糖和低血糖的发生，从而使血糖达到安全平稳的控制。观察组患者血糖波动值小于对照组，表明在CGMS监测下精细调整胰岛素泵的胰岛素用量，可以有效地减少血糖波动［7，8］。两组患者治疗后不同时点血糖水平均显著低于治疗前，餐后2 h胰岛素、不同时点C肽水平及Homa-β功能指数均显著高于治疗前，表明CSII强化治疗能有效控制血糖，改善胰岛β细胞功能。胰岛功能的改善考虑与患者血糖得到控制后其高糖毒性作用被解除和胰岛β细胞得到休息［9］，胰岛功能从而得到一定程度的恢复有关。同时本研究发现，观察组血糖达标时间短于对照组，表明CGMS和CSII的联合应用可以缩短胰岛素强化治疗过程中调整胰岛素用量的时间。究其原因，CGMS可以很好反映全天血糖波动情况及细节变化，可以发现SMBG无法发现的高血糖和低血糖，通过其发生的时间及持续的时间，医生能及时调整胰岛素泵的基础率和餐前量，从而更有利于患者全天的血糖控制，使糖尿病患者血糖更快达标。本研究中观察组胰岛素用量有小于对照组的趋势，强化治疗后观察组胰岛功能有好于对照组的趋势，但差异均无统计学意义，可能与本实验的病例数少及观察时间短有关。

总之，CGMS和CSII联合治疗，能使初诊2型糖尿病患者在更短的时间内更有效、更安全、更平稳地控制血糖，改善胰岛β细胞功能，是一种理想的糖尿病治疗方案。

［1］Weng J，Li Y，Xu W，et al．Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2 diabetes:a multicentre randomized parallel-group trial［J］．Lancet，2008，371(9626):1753-1760．

［2］Li YB，Chen XH，Xu Wen，et al．Induction of long term glycemic control in newly diagnosed type2 diabetic patients is associated with improvement of B cell function［J］．Diabetes Care，2004，27(11):2597-2602．

［3］朱旅云，杨少玲，胡丽叶，等．定期胰岛素泵强化治疗对2型糖尿病胰岛β细胞功能的影响［J］．中国现代医学杂志，2011，21(29):3655-3658．

［4］Cryer PE，Davis SN，Shamoon H．Hypoglycemia in diabetes［J］．Diabetes Care，2003，26(6):1902-1912．

［5］Deiss D，Bolinder J，Rivelinc JP，et al．Improved glycemic control in poorly controlled patientswith type1 diabetes using real-time continuous glucose monitoring［J］．Diabetes Care，2006，29(12):2730-2732．

［6］周彦敏，张颖，陆敏．动态血糖监测在预防高龄糖尿病患者低血糖中的应用［J］．上海护理，2010，10(5):50-52．

［7］杜益君，潘天荣，王秀艳，等．双C方案治疗难治性糖尿病的疗效观察［J］．安徽医科大学学报，2011，46(12):1279-1281．

［8］徐晓文，洪兵，胡文．“双C”方案在难治性糖尿病患者血糖控制中的应用［J］．中国实用医药，2010，5(5):9-11．

［9］高永毅，梁干雄，叶凯云．初发2型糖尿病胰岛素或口服降糖药治疗对改善B细胞功能的研究［J］．药物与临床，2012，19(12):47-48．